Приложение N 2. Направление на консультацию (госпитализацию)

Приложение N 2 к приказу
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 17 марта 2008 г. N 158

                              Направление

                   на консультацию (госпитализацию)

1. ______________________________________________________________________

(наименование лечебно-профилактического учреждения, направившего больного)

2. ______________________________________________________________________

            (наименование и адрес лечебно-профилактического

_________________________________________________________________________

             учреждения, куда и к кому направлен больной)

3. ______________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. больного)

4. _____________ 5. _____________________________________________________

    (год рождения)                             (Адрес)

6. ______________________________________________________________________

                       (номер страхового полиса)

7. Цель  направления  на  консультацию  (госпитализацию):  для  уточнения

диагноза, дообследования, обследования  с целью определения показаний для

хирургического лечения сердечно-сосудистых  заболеваний,  лечения (нужное

подчеркнуть), прочее вписать ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Инструментальные и лабораторные исследования (перечислить) ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Диагноз: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Шифр по МКБ 10) _________________________________________

10. Дата ______________________

__________________________________           _______________________

  (Ф.И.О. врача выездной бригады)                    (подпись)

Руководитель

выездной бригады                           _______________________

                                                   (подпись)

Первый заместитель Министра здравоохранения Челябинской области

М.Г. Москвичева

                            Анкета кардиолога:

1. Уровень физической активности?

      Низкий                  Средний                   Высокий

2. Употребление соли?

      Мало                   Умеренно                    Много

3. Курение?

      Да                       Нет

4. Количество сигарет, выкуриваемых в день?

    > 1 Пачки                1 Пачку                  < 1 Пачки

5. Измерение пациентом АД?

      Да                       Нет

6. Отмечалось ли ранее повышенное АД?

      Да                       Нет

7. Бывали ли случаи повышенного АД у кровных родственников?

      Да                       Нет

8. Отмечали ли Вы боли за грудиной при физической нагрузке?

      Да                       Нет

9. Отмечалось ли ранее нарушение ритма сердца?

      Да                       Нет

10. Знает ли свой уровень холестерина крови?

      Да                       Нет

11. Знает ли свой уровень сахара крови?

      Да                       Нет

12. Употребление крепких спиртных напитков чаще 1 раза в неделю?

      Да                       Нет

    "____" ________ 2008 г.   Первичный осмотр кардиолога (Риск SCORE)

Жалобы: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ухудшение: ______________________________________________________________

Анамнез: ________________________________________________________________

Повышение АД:

ИБС: Стенокардия ________________________________________________________

    Нарушение ритма _____________________________________________________

    ОИМ _________________________________________________________________

ОНМК ____________________________________________________________________

Эндокринная патология ___________________________________________________

Наследственность ________________________________________________________

Курение _________________________________________________________________

Алкоголь ________________________________________________________________

Физ. активность _________________________________________________________

Холестерин ______________________________________________________________

Сопутствующие заболевания _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Гинекологический анамнез ________________________________________________

Лечение в настоящее время (указать получаемые коронаролитики, статины)___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Объективно:

Общее состояние удовлетворительное.

Кожные покровы ____________ окраски.

В легких дыхание __________________________ Хрипы _______________________

АД D:             Сердце: ритм _______________ правильный _______________

АД S:             Тоны сердца ________________ шум ______________________

PS:               Живот ______________________ болезненность ____________

ЧДД:              Печень ________________________________________________

                  Периферические отеки __________________________________

Стул _____________________ Мочеиспускание _______________________________

ЭКГ: ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ДИАГНОЗ: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Риск SCORE ______________________________________________________________

Шифр по МКБ

Рекомендации:

План обследования:                       План лечения:

- ОАК, ОАМ, проба Нечипоренко;           Диета гиполипидемическая

липидограмма, билирубин, АЛТ,            с ограничением животных

АСТ, мочевина, электролиты,              жиров, углеводов, соли и

креатинин, мочевая кислота,              жидкости

СРБ, ПТИ, МНО, КФК                       ________________________________

- УЗИ почек, органов брюшной полости,    ________________________________

надпочечников                            ________________________________

- Суточное мониторирование АД ЭКГ        ________________________________

- Изотопная ренография                   ________________________________

- Глазное дно                            ________________________________

- ФОГ                                    ________________________________

- Гинеколог                              ________________________________

- Консультация сосудистого хирурга       ________________________________

- ВЭМ                                    ________________________________

- ЭхоКГ                                  ________________________________

- Консультация кардиолога ЧОКБ, ЧОКД     ________________________________

- Консультация кардиохирурга ЧОКБ, ЧОКД

- Коронароангиография                    ________________________________

На прием:

Результаты
профилактического осмотра кардиолога

Результаты обследования	ИМТ		Курение		АД
Результаты лабораторного обследования	Холестерин
	Глюкоза
Результаты ЭКГ
Диагноз кардиолога Шифр по МКТ
Установлен впервые +
Уровень коронарного риска SCORE	Низкий		Высокий		Очень высокий
Нуждается в лечении	Амбулаторное	Направлен на стац. лечение в ЦРБ, ЦГБ	Направлен на дообследование в ЧОКБ, ЧОКД и др. ЛПУ	В "Д" наблюдении специалистов	Сан.- кур. лечении
Группа "Д" наблюдения	I	II	III	IV	V

Профилактические мероприятия кардиолога

Объект вмешательства	Первичная профилактика	Вторичная профилактика	Третичная профилактика
Физическая активность
Вес
Курение
Употребление соли
Контроль АД
Контроль холестерина	1 раз в год 2 раза в год 3 раза в год	1 раз в год 2 раза в год 3 раза в год	1 раз в год 2 раза в год 3 раза в год
Медикаментозные мероприятия

Подпись врача

                         Анкета эндокринолога

1. Уровень физической активности?

        Низкий                Средний                 Высокий

2. Знает ли свой уровень сахара крови?

         Да                    Нет

3. Отмечалось ли повышение уровня сахара крови?

         Да                    Нет

4. Бывали ли случаи сахарного диабета у кровных родственников?

         Да                    Нет

5. Увеличивался ли вес в последнее время?

         Да                    Нет

6. Беспокоит ли чувство жажды?

         Да                    Нет

7. Какой объем мочи выделяет за сутки?

     меньше 1 литра         до 4 литров            больше 6 литров

8. Отмечает ли сухость и зуд кожи (слизистых)?

         Да                    Нет

9. Употребление для приготовления пищи маргарина, свиного жира?

         Да                    Нет

10.Употребление в пищу большого количества сахара,сладкого, мучного?

         Да                    Нет

11. Определялся ли ранее уровень холестерина?

         Да                    Нет

    "___" _________ 2008 г.     Первичный осмотр эндокринолога

РОСТ ____________________ ВЕС __________________ ИМТ ____________________

Жалобы __________________________________________________________________

Анамнез _________________________________________________________________

Общее состояние _________________________________________________________

Видимые слизистые _______________________________________________________

Кожа ____________________________________________________________________

Оволосение ______________________________________________________________

Щитовидная железа                             Структура

Степень увеличения ______________________________________________________

Костно-мышечная система _________________________________________________

Дыхание __________________ Хрипы _________________ ЧДД __________________

Ритм сердца _______________ ЧСС ________________ АД _____________________

Живот ________________ Печень _________________ Почки ___________________

Симптом поколачивания _________________ Дизурия _________________________

Стул ____________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

___________________________________ шифр по МКБ _________________________

Рекомендации ____________________________________________________________

План обследования:                     План лечения:

- ОАК, ОАМ, глюкоза мочи,              1. диета с ограничением углеводов,

- проба Нечипоренко                    животных жиров ___________________

- лепидограмма                         __________________________________

- глюколизированный Нв                 __________________________________

- тест толерантности к глюкозе         __________________________________

- УЗИ почек, органов брюшной           2. _______________________________

полости, надпочечников,                __________________________________

- щитовидной железы                    __________________________________

- изотопная ренография                 __________________________________

- глазное дно, консультация окулиста   __________________________________

- ФОГ                                  __________________________________

- консультация невролога               __________________________________

- консультация хирурга-эндокринолога   __________________________________

- эхо кардиография                     __________________________________

Результаты
профилактического осмотра эндокринолога

Диагноз эндокринолога Шифр по МКБ
Установлен впервые +
Уровень риска развития сахарного диабеда	Низкий		Высокий		Очень высокий
Уровень риска развития заболевания щитовидной железы	Низкий		Высокий		Очень высокий
Нуждается в лечении	Амбулаторное	Направлен на стац. лечение в ЦРБ, ЦГБ	Направлен на дообследование в ЧОКБ и др. ЛПУ	В "Д" наблюдении специалистов	Сан.- кур. лечении
Заключительный диагноз после дообследования
Группа "Д" наблюдения	I	II	III	IV	V

Профилактические мероприятия эндокринолога

Объект вмешательства	Первичная профилактика	Вторичная профилактика	Третичная профилактика
Физическая активность
Вес
Курение
Диета
Контроль гликемии
Целевой уровень АД
Контроль уровня холестерина
Медикаментозные мероприятия

Подпись врача

Первый заместитель Министра здравоохранения Челябинской области

М.Г. Москвичева