Приказ Министерства здравоохранения Челябинской области от 10 июля 2007 г. N 296 "Об утверждении методических рекомендаций по организации и функционированию амбулаторной и краткосрочной стационарной хирургической помощи"

На основании приказа Министерства здравоохранения Челябинской области от 12.10.2004 N 46 "Об утверждении Временного Порядка разработки, утверждения, внедрения и введения нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении Челябинской области", с целью повышения качества медицинского обслуживания населения Челябинской области приказываю:

1. Утвердить прилагаемые методические рекомендации "Оптимальная организация и функционирование центра амбулаторной хирургии и/или стационара "одного дня", "Оптимальная организация и функционирование хирургического стационара краткосрочного пребывания больных", положение о центре амбулаторной хирургии и/или стационаре "Одного дня".

2. Руководителям органов управления, государственных и муниципальных учреждений здравоохранения Челябинской области рекомендовать принять в качестве дополнительных рекомендаций для работы с федеральными и территориальными стандартами методические рекомендации "Оптимальная организация и функционирование центра амбулаторной хирургии и/или стационара "одного дня", "Оптимальная организация и функционирование хирургического стационара краткосрочного пребывания больных", утвержденные п. 1 настоящего приказа.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя Министра здравоохранения Челябинской области Москвичеву М.Г.

Министр здравоохранения Челябинской области

В.А. Шепелев

Утверждены приказом

Министерства здравоохранения

Челябинской области

от 10 июля 2007 г. N 296

Оптимальная организация и функционирование центра амбулаторной хирургии и/или стационара "Одного дня"

Методические рекомендации

Разработчики:
Козлов Алексей Викторович	заместитель Министра здравоохранения Челябинской области
Совцов Сергей Александрович	профессор, доктор медицинских наук, главный внештатный хирург Министерства здравоохранения Челябинской области

Область применения: предназначены для организаторов здравоохранения, главных хирургов муниципальных образований, заведующих отделениями хирургического профиля для оптимизации организации и оказания хирургической помощи населению области.

Накопленный мировой и российский опыт показал, что создание и реализация возможностей центров амбулаторной хирургии и/или стационара "одного дня" не требуют больших материальных затрат, но одновременно повышают качество лечения на внестационарном этапе. Экономическая целесообразность работы центра амбулаторной хирургии и/или стационара "одного дня" формируется за счет значительной разницы стоимости пребывания пациента в центре амбулаторной хирургии и/или стационаре "одного дня" (часы, в среднем около 4 часов) и в стационарах (койко-день), отсутствия расходов на содержание круглосуточных постов, на питание в центре амбулаторной хирургии и/или стационаре "одного дня", а также большой разницы в других расходах.

Плановое лечение в центре амбулаторной хирургии и/или стационаре "одного дня" больных с хроническими хирургическими заболеваниями и расширение перечня предлагаемых оперативных вмешательств (по сравнению с кабинетами амбулаторной хирургии) способствует предупреждению тяжелых воспалительных осложнений (отсутствие госпитальной инфекции). При этом ускоряется санация пациентов, находящихся на диспансерном учете и в очереди на стационарное оперативное лечение.

Центр амбулаторной хирургии и/или стационар "одного дня" является перспективной формой организации хирургической помощи лечебно-профилактических учреждений (далее именуется - ЛПУ) в системе муниципального здравоохранения.

Центр амбулаторной хирургии и/или стационар "одного дня" является весомой альтернативой хирургическому стационару и по данным проведенного анализа может ежегодно принимать до 1000 пациентов, при этом поступательно обеспечивая перенос современных хирургических технологий в амбулаторные условия.

Рекомендуемые штаты: заведующий отделением врач-хирург - 1,0 ставка; врачи-хирурги - 1 - 3,0 ставки; врач-травматолог-ортопед - 1,0 ставка; врач-анестезиолог-реаниматолог - 1,0 ставка; врач-колопроктолог - 0,5 ставки, ЛОР-врач - 0,5 ставки, офтальмолог - 0,5 ставки, уролог - 0,25 ставки. Старшая медсестра - 1,0 ставка; медсестры 5 - 11,5 ставок; санитарка - 5 - 8,0 ставок; медицинский регистратор - 1 - 3,0 ставок; сестра-хозяйка - 1 ставка. Ставки других врачей-специалистов вводятся в штатное расписание при необходимости приказом главного врача учреждения здравоохранения.

Центр амбулаторной хирургии и/или стационар "одного дня":

Амбулаторный этап

Лечение больного начинается и заканчивается на амбулаторном этапе центра амбулаторной хирургии и/или стационара "одного дня", куда он направляется с амбулаторного приема районной поликлиники, по направлению врачей смежных специальностей, либо самостоятельно. Поликлиническое подразделение центра амбулаторной хирургии и/или стационара "одного дня" должно быть оборудовано компьютерами, регистратурой с картотекой больных. При наличии показаний к оперативному лечению в условиях стационара одного дня (дневного стационара) больной проходит предоперационное обследование и консультации смежных специалистов (при имеющейся необходимости).

Регистратура ведет необходимую документацию, осуществляет госпитализацию больных по направлениям врачей, решает транспортные проблемы. Вызовы хирурга на дом принимаются регистраторами центра амбулаторной хирургии и/или стационара "одного дня" непосредственно от больных по телефону или от врачей базового стационара и врачей центров амбулаторной хирургии и/или стационара "одного дня", когда необходимо послеоперационное наблюдение.

Врач, совместно с медицинской сестрой центров амбулаторной хирургии и/или стационара "одного дня" ежедневно выезжает к пациентам, неспособным самостоятельно посещать поликлинику, производит регулярные перевязки больным и выполняет другие назначения врача.

В процедурном кабинете выполняются все соответствующие этому подразделению процедуры и манипуляции (инъекции, иммунизацию, определение группы крови и т.д.).

После перенесенной операции в условиях стационара одного дня (дневного стационара) больной вновь направляется на амбулаторный этап центра амбулаторной хирургии и/или стационара "одного дня". Перевязки, снятие швов и другие несложные манипуляции хирурги выполняют в перевязочных, которые совмещены с их кабинетами. До периода восстановления трудоспособности и реабилитации пациент находится под наблюдением врачей центра амбулаторной хирургии и/или стационара "одного дня".

Кроме того, имеющиеся возможности амбулаторного этапа центра амбулаторной хирургии и/или стационара "одного дня" позволяют проводить повторные и профилактические курсы лечения как пациентам с амбулаторного приема, так и находящимся на диспансерном учете.

Последнее особенно важно для больных с облитерирующим атеросклерозом и артериитом сосудов нижних конечностей, с "диабетической стопой" и трофическими язвами различной этиологии, хроническими заболеваниями гепатогастродуоденальной зоны, хроническими панкреатитами.

В центрах амбулаторной хирургии и/или стационаре "одного дня", расположенных на базах клинических больниц, несложно организовать многопрофильный консультативный кабинет, в котором свою часть клинической работы будут обеспечивать сотрудники кафедр, расположенных на базе стационара, что положительно отразится на качестве амбулаторной хирургической помощи, оказываемой населению.

Приемлемой и физиологически обоснованной для амбулаторного приема в центре амбулаторной хирургии и/или стационаре "одного дня" является норма 4 пациента в час, как это установлено в консультативно-диагностических центрах.

Этап - стационар одного дня

Дневной стационар центра амбулаторной хирургии и/или стационара "одного дня" должен иметь процедурный кабинет с постом медсестры, три палаты на 8 коек (оптимальный вариант). Палаты должны быть оборудованы индивидуальной сигнализацией, выведенной на пост, и всем необходимым для проведения мониторинга и реанимационных мероприятий. Одна палата на две койки предназначена для больных с хирургической инфекцией.

Рекомендуется следующий порядок работы дневного стационара: работает с 8.30 до 18.00. Больные после перенесенной операции проводят на койке 2 - 3 часа за смену, средняя пропускная способность койки - 2 - 3 больных в день.

Медицинская и лекарственная помощь оказывается в рамках программы ОМС на основании имеющихся стандартов и протоколов обследования и лечения хирургических больных.

Этот этап лечения функционирует без питания.

В дневном стационаре ведутся журнал учета больных, медицинская карта больного дневного стационара.

Две операционные ("чистая") и одна "гнойная" должны быть удалены друг от друга, иметь предоперационные помещения с отдельными входами и раздельными путями транспортировки больных.

Операционные должны быть оборудованы в соответствии с требованиями госпитальных нормативов, вопросы асептики операционных блоков должны быть решены однотипно с базовым стационаром. Операционные должны быть оснащены современными наркозными аппаратами и централизованной подачей кислорода. В предоперационных должны работать сухожаровые шкафы для стерилизации инструментария. Стерильное белье и другой необходимый операционный (перевязочный) материал по договору с больницей должен доставляться из центральной стерилизационной службы базового стационара.

Врачи-хирурги являются постоянными сотрудниками центра амбулаторной хирургии и/или стационара "одного дня". В периоде организации и начала деятельности центра амбулаторной хирургии и/или стационара "одного дня" целесообразно принимать хирургов базового стационара по совместительству.

Штаты и структура центров амбулаторной хирургии и/или стационара "одного дня" позволяют проводить плановые операции по предварительному графику, экстренные операции производятся по необходимости.

Если в раннем послеоперационном периоде требуется длительное наблюдение за больным или дополнительное лечение, он госпитализируется в палату общехирургического стационара.

Показания и противопоказания к оперативным вмешательствам в центре амбулаторной хирургии и/или стационаре "одного дня" и их особенности:

В центре амбулаторной хирургии и/или стационаре "одного дня" выполнимы оперативные вмешательства, перечисленные в разработанном Министерством здравоохранения Челябинской области данном положении для центра амбулаторной хирургии и/или стационара "одного дня". При этом должен быть предусмотрен минимальный риск осложнений в ближайшем послеоперационном периоде на основе предоперационного обследования, объем которого рекомендован теми же документами.

Мы не рекомендуем планировать в центре амбулаторной хирургии и/или стационаре "одного дня" операции, сложность которых превышает обозначенный уровень (особенно при показанном общем обезболивании), а так же лицам моложе 15 и старше 70 лет.

Наличие сопутствующих заболеваний в стадии компенсации не является противопоказанием к производству операций в условиях центра амбулаторной хирургии и/или стационара "одного дня".

Не рекомендуется в центре амбулаторной хирургии и/или стационара "одного дня" производить операции, которые требуют длительного послеоперационного наблюдения (более 12 часов).

Не проводятся в операции, которые могут потребовать продленной вентиляции легких и условий реанимационного отделения.

Необходимо достаточное обезболивание на весь период вмешательства, которое по времени не должно превышать более 2 часов. При этом, возможно применять интубационный наркоз, а так же использовать вместо него другие виды общего обезболивания.

Практика существующих у нас в стране центров амбулаторной хирургии и/или стационаре "одного дня" показывает, что у пациентов, которые могут лечиться в центре амбулаторной хирургии и/или стационаре "одного дня" не должно быть аллергических заболеваний в анамнезе, психических нарушений; они не должны иметь специфических инфекций, дерматитов и экзем в состоянии обострения; нельзя оперировать пациентов, страдающих алкоголизмом; нежелательно оперировать больных, страдающих хроническими инфекциями дыхательных путей и мочеполовой сферы, стенокардией и гипертонической болезнью; у больных должны быть исключены ВИЧ-инфекция и венерические заболевания. Плановые операции у ВИЧ-инфицированных (и у вирусоносителей по гепатитам) возможны только в условиях специализированных стационаров.

Необходимыми условиями для лечения больных в центре амбулаторной хирургии и/или стационаре "одного дня" является то, что бы больные имели удовлетворительные домашние условия (отдельная квартира, лифт, родственники, телефон) для регулярного контакта с врачом и соответственно ухода за оперированным пациентом. Если эти условия отсутствуют, то в таких ситуациях показана госпитализация в круглосуточный стационар хирургического профиля. Должна быть обеспечена преемственность в госпитализации больных из поликлиники или из дома в базовую больницу (при возникшей необходимости в такой госпитализации).

Тарифы на медицинские услуги в центре амбулаторной хирургии и/или стационаре "одного дня" утверждены приказом ЧОФОМС от 30 августа 2006 г. N 1812 "Об утверждении временных тарифов на медицинские услуги".

В соответствии с частью 1 статьи 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. В связи с этим, при амбулаторном выполнении операций расширенного объема, особенно при имеющихся факторах риска, следует оформлять согласие в произвольной письменной форме с тщательным инструктажем больного о послеоперационном поведении и своевременном сообщении хирургу об ухудшении своего общего состояния.

Первый заместитель Министра здравоохранения Челябинской области

М.Г. Москвичева

Утверждено приказом

Министерства здравоохранения

Челябинской области

от 10 июля 2007 г. N 296

Примерное положение
о центре амбулаторной хирургии и/или стационаре "Одного дня"

Общие положения

1. Центр амбулаторной хирургии и/или стационар "одного дня" является структурно-функциональным подразделением ЛПУ, предназначенным для оказания своевременной и высококвалифицированной лечебно-диагностической помощи пациентам хирургического профиля и реабилитации на основе достижений медицинской науки и техники.

2. Центр амбулаторной хирургии и/или стационар "одного дня" организуется в составе крупных самостоятельных поликлиник, диагностического центра, многопрофильных больниц, либо в качестве самостоятельного ЛПУ.

3. В центре амбулаторной хирургии и/или стационаре "одного дня" создаются условия для первичной и специализированной диагностики заболеваний хирургического профиля, а также для выполнения малых и средних операций (перечень прилагается). В своей деятельности центр амбулаторной хирургии и/или стационар "одного дня" руководствуется нормативными правовыми актами Российской Федерации и Челябинской области.

4. Центр амбулаторной хирургии и/или стационар "одного дня" использует в своей деятельности новые формы организации высококвалифицированной и специализированной медицинской помощи хирургического профиля, включая дневные стационары, стационары на дому.

Задачи

5. Задачами центра амбулаторной хирургии и/или стационара "одного дня" являются:

- ранее выявление пациентов с заболеваниями хирургического профиля;

- диспансеризация пациентов с хирургическими заболеваниями, проведение им необходимых диагностических и лечебных мероприятий;

- проведение диагностических и лечебных мероприятий, требующих соответствующей подготовки персонала и наличия специального медицинского оборудования;

- проведение малых и средних операций и манипуляций, в том числе с применением общего и регионального обезболивания;

- оказание экстренной медицинской помощи, своевременная госпитализация их в стационары базовых ЛПУ;

- проведение дифференцированного отбора и направления больных как для амбулаторного, так и стационарного лечения;

- проведение консервативных, реабилитационных мероприятий в до- и послеоперационном периоде больных хирургического профиля;

- повышение квалификации врачей и среднего персонала с учетом современных требований;

- анализ текущей деятельности.

6. В состав центра амбулаторной хирургии и/или стационар "одного дня" входят соответствующие службы анестезиологии и реаниматологии для обеспечения выполнения оперативных вмешательств под адекватной анестезией.

Руководство

7. Возглавляет центр амбулаторной хирургии и/или стационар "одного дня" его заведующий, хирург высшей категории на правах руководителя структурного подразделения базового ЛПУ.

7.1. Руководитель центра амбулаторной хирургии и/или стационара "одного дня" организует и обеспечивает его работу в соответствии с нормативными документами и положениями, несет ответственность за уровень, объем и качество деятельности центра амбулаторной хирургии и/или стационара "одного дня", а также за эффективное и рациональное использование медицинской техники, оборудования, инструментария, расходных средств и медикаментов, инвентаря.

7.2. Руководитель центра амбулаторной хирургии и/или стационара "одного дня" регулярно проводит анализ деятельности, мероприятия по совершенствованию его работы, повышению квалификации сотрудников; организует непосредственную связь работы центра амбулаторной хирургии и/или стационара "одного дня" с базовым стационаром ЛПУ и территориальными поликлиниками.

7.3. Руководитель центра амбулаторной хирургии и/или стационара "одного дня" совместно с руководством базового ЛПУ при необходимости организует обмен специалистами по системе поликлиника-стационар.

Функции

8. ЛПУ с входящим в его состав центром амбулаторной хирургии и/или стационаром "одного дня" осуществляет сотрудничество с научно-исследовательскими центрами, медицинскими академиями по вопросам консультативной и методической работы, апробации и внедрению новых методов диагностики, профилактики и реабилитации.

9. Центр амбулаторной хирургии и/или стационар "одного дня" может использоваться в качестве учебной базы для студентов медицинских академии и колледжей.

10. Центр амбулаторной хирургии и/или стационар "одного дня" обеспечивает ведение, сохранность и учет медицинской документации. Представляет статистическую отчетность о своей деятельности в установленном порядке.

Перечень
операций и инвазивных методов обследования, выполняемых в центре амбулаторной хирургии и/или стационаре "Одного дня"

I. Общая хирургия

1. Удаление доброкачественных опухолей кожи, подкожной клетчатки, мышц, сухожилий, сосудов, костной ткани (в т.ч. электроэкцизией, криодеструкцией, лазерной деструкции.).

2. Биопсия кожи, мягких тканей (в т.ч. и молочной железы), лимфоузлов.

3. Оперативное лечение вросшего ногтя.

4. Удаление инородных тел (в т.ч. эндоскопическое).

5. Пункции мягких тканей, сосудов, суставов, органов, в т.ч. под ультразвуковым и рентгенотелевизионным контролем.

6. Грыжесечение по поводу наружных не осложненных форм грыж различной локализации.

7. Диагностическая лапароскопия, бронхоскопия и бронхография.

8. Диагностическая торако-медиастиноскопия.

9. Плевральные пункции и торакоцентез.

10. Секторальная резекция молочной железы с цитодиагностикой.

11. Проведение эндолимфатической и лимфотропной терапии.

12. Венесекция, катетеризация сосудов.

13. Параартериальная и внутриартериальная пункция с введением лекарственных препаратов.

14. Флебосклерозирующая терапия.

15. Обнажение, перевязка, иссечение, удаление варикозно расширенных вен н/конечностей.

16. Обнажение и перевязка перфорантных вен.

II. Травматология и ортопедия

1. Пункции суставов с введением лекарственных препаратов.

2. Параартикулярные, паравертебральные, эпидуральные лечебно-медикаментозные блокады. Блокады дугоотрасчатых суставов позвоночника (ЛМБ) с введением лекарственных средств.

3. Удаление костно-хрящевых экзостозов.

4. Иссечение суставных сумок при хронических бурситах, кистозных гигромах.

5. Пункционная вертебропластика.

6. Демонтаж спицевых, стержневых аппаратов чрезкожной фиксации.

7. Удаление поверхностно расположенных эндофиксаторов после сращения переломов костей дистальных отделов конечностей.

8. Остеосинтез при переломах пальцев, пястных, плюсневых костей, костей предплечья.

9. Операции при контрактуре Дюпюитрена (иссечение ладонного апоневроза), стенозирующем лигаментите (рассечение кольцевидных связок).

10. Ампутации пальцев.

11. Артроскопия диагностическия, санационная.

12. Внутрисуставная лазерная терапия.

13. Пункционное лечение грыж межпозвоночных дисков.

14. Операции на сухожилиях разгибателей и сгибателей кисти, стопы.

15. Пункционные биопсии и трепанобиопсии при новообразованиях и кистах костей.

16. Артропневмография (диагностическая и лечебная).

III. Урология

1. Циркумцизия.

2. Электрокоагуляция карункула наружной уретры у женщин.

3. Иссечение атером, липом мошонки.

4. Биопсия простаты, яичка, мочевого пузыря и полового члена.

5. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия почек, мочеточников, мочевого пузыря.

6. Эпицистостомия.

7. Пункция, вскрытие и дренирование травматических неосложненных гематом мошонки.

8. Электрокоагуляция кандилом и папиллом полового члена и крайней плоти.

9. Меатотомия.

10. Рассечение короткой уздечки полового члена.

IV. Проктология

1. Иссечение подкожно-подслизистого свища прямой кишки.

2. Удаление анальных полипов.

3. Электрокоагуляция полипов прямой кишки, расположенных до высоты 10 см с обязательным гистологическим исследованием.

4. Тромбэктомия наружных одиночных геморроидальных узлов.

5. Применение нехирургических методов лечения внутреннего геморроя: коагуляция, компрессионно-латексное лигирование геморроидальных узлов.

6. Удаление перианальных кондилом небольших размеров.

V. Гнойная хирургия

1. Вскрытие и дренирование абсцессов мягких тканей различной этиологии.

2. Вскрытие и иссечение нагноившегося копчикового хода.

3. Пункционно-дренажное и оперативное лечение гнойного бурсита.

4. Вскрытие гнойного бартолинита.

5. Иссечение и удаление лигатурных свищей.

6. Некрэктомия гнойных ран.

7. Наложение первично отсроченных ранних и поздних швов на раны.

8. Наложение вторичных швов с частичным иссечением краев раны.

9. Регионарная инфильтрационная лимфотропная внутриартериальная антибиотикотерапия гнойных ран, длительно незаживающих свищей, гранулирующих ран, ожогов.

10. Криотерапия, лазерная терапия, УФО-терапия, медикаментозная терапия, электрохимическая терапия, физиотерапия гнойных ран и ожогов.

11. Оксигенотерапия и оксигенобаротерапия, вакуум-терапия.

12. Аутодермопластика трофических язв голени, гранулирующих ран и ожоговых поверхностей.

VI. Оториноларингология

1. Вскрытие абсцессов носовой перегородки, паратонзиллярных, слухового прохода.

2. Парацентез.

3. Полипэктомия носа.

4. Аденоидэктомия.

5. Эндоларингеальное удаление доброкачественных новообразований, фибром и ангиофибром.

6. Биопсия из ЛОР-органов.

7. Удаление полипов и грануляций из уха.

8. Ультразвуковая дезинтеграция носовых раковин.

9. Криоаппликации.

10. Репозиция костей носа после травмы.

11. Удаление небольшие доброкачественных опухолей глотки (папилломы, полипы и др.).

12. Пункция и санация гайморовых пазух.

13. Лазерная деструкция носовых раковин, боковых валиков.

VII. Офтальмология

1. Операции на веках:

- удаление халязиона, доброкачественного образования

- коррекция блефароптоза

- коррекция блефарохалязиса век.

2. Операции на конъюнктиве:

- удаление доброкачественного образования

- иссечение птеригиума

- иссечение пингвекулы.

3. Операции на слезных органах:

- расширение слезной точки, рассечение слезных канальцев

- зондирование и промывание слезных путей.

4. Операции на роговице:

- лечебная кератопластика;

- парацентез.

5. Операции на хрусталике:

- интракапсулярная экстракция катаракты (ИЭК)

- ИЭК + передняя механическая витрэктомия

- интракапсулярная экстракция катаракты + ИОЛ

- ИЭК + передняя механическая витрэктомия + ИОЛ

- экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭЭК)

- ЭЭК + передняя механическая витрэктомия

- ЭЭК + ИОЛ

- ЭЭК + ИОЛ + передняя механическая витрэктомия.

Ультразвуковая факоэмульсификация катаракты (УЗФЭ)

- УЗФЭ + передняя механическая витрэктомия

- УЗФЭ + ИОЛ

- УЗФЭ + ИОЛ + передняя механическая витрэктомия

Другие:

- удаление ИОЛ

- замена ИОЛ

- имплантация ИОЛ

- шовная фиксация дислоцированных ИОЛ

- диализ передней камеры.

6. Операции при глаукоме:

- непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ)

- синустрабекулэктомия (СТЭ)

- задняя трепанация склеры (ЗТС)

- НГСЭ + ЗТС

- СТЭ + ЗТС

- иридэктомия

- иридотомия

- криодекструкция цилиарного тела (прямая и транссклеральная)

- другие фистулизирующие антиглаукоматозные операции.

7. Операции при прогрессирующей миопии:

- склеропластика

- коллагенопластика

- хондропластика

- ретросклеропломбирование.

8. Операции при косоглазии:

- резекция-рецессия прямых мышц.

9. Операции ревскуляризирующего типа, аутолимфосорбция.

10. Операции по введению лекарственных препаратов в переднюю камеру эндовитреально.

* Дополнительно вариант ЭЭК с механической фрагментацией ядра

** Возможное дополнение по каждому из пунктов - пластика радужки

Утверждены приказом

Министерства здравоохранения

Челябинской области

от 10 июля 2007 г. N 296

Оптимальная организация и функционирование хирургического стационара краткосрочного пребывания больных

Методические рекомендации

Разработчики:
Козлов Алексей Викторович	заместитель Министра здравоохранения Челябинской области
Совцов Сергей Александрович	профессор, доктор медицинских наук, главный внештатный хирург Министерства здравоохранения Челябинской области

Область применения: предназначены для организаторов здравоохранения, главных хирургов муниципальных образований, заведующих отделениями хирургического профиля для оптимизации организации и оказания хирургической помогли населению области

Цель организации хирургического стационара кратковременного пребывания больных состоит в улучшении качества оказания хирургической помощи и повышении доступности и значительное увеличение объема и перечня медицинских высокотехнологичных технологий здравоохранения населению области.

Задачи хирургического стационара краткосрочного пребывания больных:

1. Обеспечение доступности современных малоинвазивных хирургических вмешательств широкому кругу пациентов с различной патологией хирургического профиля.

2. Проведение диагностических и лечебных манипуляций и операций с использованием современных малоинвазивных технологий (эндоскопической техники).

3. Осуществление симультанных (сочетанных) оперативных вмешательств.

4. Обеспечение эффективного использования дорогостоящего оборудования.

5. Сокращение средних сроков лечения больных с хирургической патологией.

6. Увеличение оборота хирургической койки.

7. Уменьшение числа послеоперационных осложнений и летальности.

8. Уменьшение финансовых затрат на лечение больных.

Общие положения

Хирургический стационар краткосрочного пребывания больных является либо самостоятельным структурным подразделением лечебно-профилактического учреждения (ЦРБ, ЦГБ) в составе его хирургической службы, либо для него в составе хирургической службы выделяются специализированные койки. Общее руководство и контроль работы хирургического стационара краткосрочного пребывания больных осуществляет заместитель главного врача по лечебной работе (хирургической помощи) или руководитель учреждения здравоохранения в соответствии с должностной инструкцией.

Заведующий или ответственный за работу хирургического стационара краткосрочного пребывания больных обеспечивает организацию работы стационара и несет ответственность за выполнение возложенных задач и функций в соответствии с должностной инструкцией. Врачи хирургического стационара в своей работе руководствуются настоящим приказом, действующим законодательством Российской Федерации и Челябинской области.

Требования к организационным технологиям

Амбулаторный этап

На амбулаторном этапе у плановых больных проводится полный объем обследования (предоперационных анализов и консультаций смежных специалистов), пациент осматривается врачом - хирургом ХСКПБ, анестезиологом и заведующим ХСКПБ (при поступлении больного в стационар). Только после этого пациенту дается направление на госпитализацию. Направление на госпитализацию оформляется врачом и подписью врача, либо заведующего ХСКПБ.

При неотложных состояниях пути доставки больных в ХСКПБ складываются из поступления пациентов по линии скорой и неотложной помощи, по направлению на госпитализацию, выданное врачами поликлиник, а так же самостоятельным обращением больных в профильные отделения лечебно-профилактического учреждения. По нашему мнению, основными показаниями к госпитализации в ХСКПБ является патология, требующая нахождения в ХСКПБ в сроки 2 - 5 дней:

- острый аппендицит (без признаков перитонита);

- ущемленные грыжи (без признаков ущемления кишки и явлений острой кишечной непроходимости);

- острый холецистит (без признаков перитонита);

- прободная язва желудка и 12-перстной кишки без признаков перитонита и отсутствия необходимости выполнения резекции желудка);

- тупая травма живота и проникающие ранения в брюшную полость без признаков массивной кровопотери и перитонита);

- желудочно-кишечные кровотечения (острые поверхностные язвы и эрозии желудка и 12-перстной кишки, синдром Мэллори-Вейсса и т.п.);

- подозрения на острые заболевания органов брюшной полости.

Все остальные больные госпитализируются в общехирургический стационар.

Операционный этап (хирургическое лечение). На данном этапе после поступления пациента в хирургический стационар краткосрочного пребывания больных осуществляется хирургическое вмешательство и послеоперационное лечение. На интервенционном этапе к хирургическому лечению пациента могут быть привлечены специалисты смежных направлений для выполнения симультанных оперативных приемов. Ведение пациента до следующего этапа (восстановительный) осуществляет врач-хирург ХСКПБ совместно с врачом анестезиологом- реаниматологом и другими специалистами. Возможность симультанных вмешательств позволяет с наименьшим риском для пациента оказать полный объем хирургической помощи и избавляет от необходимости повторных хирургических операций, например, по поводу герниопластики, гинекологических операций, лапароскопической холецистэктомии и т.п.

Работа ХСКПБ планируется таким образом, чтобы плановые операции с длительным (до 5 дней) пребыванием пациента на койке проводились в начале рабочей недели, и пациенты к концу недели выписывались домой. В конце недели планируются операции одного дня. Операции по экстренным и неотложным показаниям выполняются круглосуточно в течение всей недели.

Восстановительный этап. Задачей данного этапа является полноценная реабилитация, осуществляемая в амбулаторных условиях персоналом ХСКПБ. При этом используются различные варианты амбулаторно-поликлинической работы: дневной стационар поликлиники, стационар на дому.

Таким образом, пациенты с начала обращения находятся под наблюдением одного специалиста, что обеспечивает максимальную преемственность этапов ведения.

Рекомендованные требования к техническому оснащению ХСКПБ

Оборудование:

Оборудование операционного блока:

- операционный стол

- большой хирургический набор

- бестеневая лампа

- стерильный стол операционной сестры

- приставной столик операционной сестры

- столик анестезиолога

- дефибриллятор

- сухожаровой шкаф

- наборы для жидкостной и газовой стерилизации

- централизованная разводка кислорода

- аппараты ИВЛ

- наркозное оборудование

- электрокоагулятор

общее эндоскопическое оборудование

- стойка для аппаратуры

- инсуфлятор и баллон СО2

- аквапуратор

- электронож

- эндовидеокамера

- монитор

- осветитель ксеноновый со световодом

- оптика: лапароскоп 10 мм - N 2, телескоп 4 мм N 1

- набор троакаров и эндохирургических инструментов для лапароскопии

специальное хирургическое оборудование

- набор для ЛХЭ

- набор для эндоскопической флебэктомии

- набор для наложения ЛАП-бэнда

- набор для выполнения операций из минилапаротомного доступа

Рекомендованные
требования к помещениям

Набор помещений	Норматив
1 - 2 местные палаты (5 - 8 палат)	7,2 кв. м на одного больного
Служебное помещение (место ординатора и постовой медсестры) оборудованное пультом оповещения из палат	15 кв. м
Послеоперационные палаты	15 кв. м
Процедурный кабинет	10 кв. м
Операционный блок
Большая операционная	31,6 кв. м
Малая операционная	15,6 кв. м
предоперационная	13,3 кв. м
стерилизационная	7,7 кв. м
Санпропускник для персонала	10,8 кв. м
материальная	9 кв. м
Доготовочная (подготовка пищи пациентов)	20 кв. м
Лабораторный блок, включающий общеклиническую и биохимическую лабораторию	20 кв. м
Кабинет УЗИ	8 кв. м
Кабинет терапевта	8 кв. м

Согласно СНиП 2.08.02-89 и "Пособие по проектированию учреждений здравоохранения"

Рекомендованные
требования к персоналу (примерное штатное расписание на 25 коек)

кадры	Количество ставок	Наличие категории
Заведующий отделением	1	высшая
Врачи, прошедшие подготовку по эндохирургии	2	высшая, первая
Врачи-анестезиологи	2	высшая, первая
Врач ультразвуковой диагностики	1	первая, вторая
Операционная медсестра	2	высшая, первая
Медсестра анестезистка	3	высшая, первая
Палатная медсестра	2	первая, без категории
санитарка	1
буфетчица	2

Классификация
и систематизация медицинских услуг

Код МКБ-X	Нозологическая группа	операция	Вид анестезии	МЭС	Кол-во дней госпитализации
574	Хронический калькулезный холецистит	Холецистэктомия из минидоступа	ЭТН		2 - 4
575	Хронический калькулезный холецистит	Лапароскопическая холецистэктомия	ЭТН		2 - 3
575	Хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз	Лапароскопическая (или из минидоступа) холецистэктомия, холедохостомия, холедоходуоденоанастомоз	ЭТН		5
450.4	Варикозная болезнь	Эндоскопическая венэктомия	в/в анестезия + ИВЛ		2 - 3
550 - 553	Грыжи простые	Грыжесечение + аллопластика	в/в анестезия		2 - 3
553.0 - 553.2	Грыжи рецидивные, послеоперационные	Грыжесечение + аллопластика	ЭТН		4 - 5
214 - 217 610 - 611 228	Доброкачественные новообразования мягких тканей	удаление	Местная анестезия, в/в анестезия		1
	Острый аппендицит	Лапароскопическая аппендэктомия	ЭТН		2 - 3
	Острый аппендицит	аппендэктомия	в/в наркоз ЭТН		3 - 4
	Ущемленная грыжа	грыжесечение	в/в наркоз		3 - 4
	Прободная язва желудка и 12-перстной кишки	Ушивание прободной язвы	ЭТН		4 - 5
	Острый холецистит	Холецистэктомия малоинвазивными доступами	ЭТН		4 - 5
	Открытая и закрытая травма живота	Ушивание повреждений	ЭТН		4 - 5

Примерное среднее количество малоинвазивных операций в год

Холецистэктомия из минилапаротомного доступа - 200

Лапароскопическая холецистэктомия - 200

Лапароскопическая аппендэктомия - 100

Ушивание прободной язвы желудка и 12-перстной кишки - 20

Лапароскопическая ваготомия - 20

Лапароскопическая фундопликация - 20

Лапароскопическая герниопластика паховых и бедренных грыж - 20

Лапароскопическое удаление кист печени, селезенки и других органов - 10

Лапароскопические операции при остром панкреатите - 30

Диагностические лапароскопии с биопсией - 30

Всего 650 операций

Требования к оказанию медицинских услуг

Ответственность за своевременность и качество выполнения диагностических и лечебных процедур несут лечащие врачи и иной медицинский персонал.

Лечение пациентов, перевязки, ведение истории болезни, выписку из стационара производит врач ХСКПБ.

Заведующий отделением не позднее 20-го числа каждого месяца составляет график дежурств врачей и персонала.

Пациент заранее оформляет письменное согласие на проведение оперативного лечения в ХСКПБ, которое является юридическим документом и вклеивается в историю болезни.

Больному проводится инструктаж, а также выдается памятка, где изложены инструкции поведения в послеоперационном периоде.

Виды лечения в ХСКПБ

1. Хирургическое лечение (согласно классификации)

2. Инвазивные диагностические процедуры

3. Инфузионная терапия

4. Гемотрансфузия

5. Антибактериальная терапия Физиотерапия

6. Эфферентная терапия

Требования
к диагностическим исследованиям

Диагностика в плановом режиме *

Развернутый анализ крови с лейкоцитарной формулой,

Гематокрит, длительность кровотечения, время свертывания крови, тромбоциты,

Фибриноген, ПТИ, АЧТВ

Билирубин, глюкоза, мочевина, креатинин, альбумин, общий белок, АлАт, АсАт, амилаза, щелочная фосфатаза

Функциональная активность тромбоцитов, тесты паракоагуляции, факторы свертывания крови

Общий анализ мочи

Гистологические исследования

Ультразвуковые исследования

ЭКГ

Экспресс-диагностика

* виды лечения и проведение диагностического исследования выполняются в зависимости от уровня ЛПУ

Требования
к отбору пациентов для лечения в НХС

1. Показанием для лечения в НХС является наличие нозологии, которая входит в список нозологических форм и операций раздела "Классификация и систематизация медицинских услуг", в зависимости от уровня ЛПУ.

2. Противопоказания для лечения плановых больных в НХС:

2.1. Прогнозируемый койко-день более 5 дней;

2.2. Общемедицинские противопоказания:

2.2.1. Наличие у планового пациента суб- и декомпенсированной сопутствующей патологии;

2.2.2. Наличие у планового пациента инсулинозависимого сахарного диабета;

2.2.4. Анестезиологический риск выше III ст. (ASA, MHOAP);

2.2.5. Нарушения свертывающей системы крови;

2.2.6. Поливалентная аллергия;

2.2.7. Острая лекарственная зависимость (наркомания);

3. Критерии перевода больных в общехирургическое отделение или другое ЛПУ:

3.1. Выявление патологии или осложнений, не подлежащей лечению в новом хирургическом стационаре при транспортабельном состоянии пациента.

4. Критерии выписки больного в день операции:

4.1. Не менее 2-х часов после операции, произведенной под местной или проводниковой анестезией;

4.2. Не менее 4-х часов после операций, выполненных под общим обезболиванием;

4.3. Полное восстановление сознания;

4.4. Стабильные гемодинамические показатели в течение 2-х часов наблюдения;

4.5. Наличие у больного способности самостоятельно передвигаться, принимать воду и пищу, обслуживать себя;

4.6. Достаточная эффективность дальнейшего обезболивания приемом таблетированных анальгетиков;

4.7. Отсутствие дизурических явлений, тошноты и рвоты;

4.8. Решение о возможности выписки пациента домой в день операции принимается при проведении совместного осмотра больного оперирующим врачом и анестезиологом.

Требования
к предоперационному обследованию у плановых больных

Общие

- клинический анализ крови (с гематокритом и тромбоцитами),

- клинический анализ мочи,

- биохимический анализ крови: билирубин, глюкоза, альбумин, АлАт, АсАт, креатинин, ПТИ, фибриноген, амилаза,

- группа крови и Rh-фактор,

- реакция Вассермана,

- ПТИ, фибриноген, АЧТВ,

- ЭКГ,

- флюорография грудной клетки и осмотр терапевта,

- осмотр анестезиолога.

Сроки давности результатов общего обследования не должны превышать 2 недельный срок.

Специальное обследование:

- УЗИ брюшной полости (по показаниям).

Послеоперационное обследование:

- Общий анализ крови

- Общий анализ мочи

- Биохимия крови (по показаниям).

Организация
оперативной деятельности

График работы операционной составляется и подписывается заведующим накануне операционного дня. Предусматривается наличие дежурного врача, не участвующего в этот день в выполнении операций.

Оборудование и инструментарий для оказания хирургической помощи постоянно находится в операционном блоке.

При развитии каких-либо осложнений и возникновении неясных ситуаций во время оперативного вмешательства немедленно сообщается заведующему отделением. Решение об изменении объема оперативного вмешательства, необходимости привлечения других специалистов решается совместно оперирующим хирургом и заведующим. На случай расширения объема операции, в операционной имеется набор стерильных инструментов для лапаротомии. Ответственность за наличие и готовность инструментов несет операционная сестра.

При планировании операций при доброкачественных опухолях обязательна организация срочного гистологического исследования удаленного материала. При отсутствии в данном учреждении патологоанатомического отделения, допускается наличие договора с областным патологоанатомическим бюро и срочная доставка материала дежурным транспортом. Предварительный результат должен быть получен в сроки, позволяющие изменить тактику вмешательства.

В случае возникновения ситуаций требующих во время операции проведения гемотрансфузии оповещается заведующий и врач, назначенный ответственным за гемотрансфузии. (Один из врачей стационара должен иметь соответствующую специализацию, принимать ежегодные зачеты по гемотрансфузии у врачей стационара). Дежурным санитарным транспортом доставляется кровь из СПК. До доставки крови инфузионная терапия осуществляется кровезаменителями гемодинамического действия. Гемотрансфузии проводит врач НХС, сдавший зачет по гемотрансфузии, в соответствии с существующими правилами.

Во всех случаях экстренного расширения объема операции, кровопотери с компенсационной гемотрансфузией больные переводятся машиной "Скорой помощи" на стационарное лечение в хирургическое отделение или в РАО многопрофильной больницы.

В распоряжении ХСКПБ находится дежурный санитарный автомобиль на случай возникновения нештатных ситуаций и транспортировки пациентов. Допускается существование договора со "Скорой медицинской помощью", либо с другим учреждением, имеющим лицензию на оказание услуг санитарной транспортировки.

Работа
операционной во время дежурств

Вне зависимости от объема плановых операций, предусматривается наличие набора инструментария и расходных материалов, для проведения внеплановых вмешательств. Ответственность за готовность наборов и их своевременное обновление, несет операционная сестра. Контроль их наличия до начала операционного дня осуществляет заведующий. Использование указанных наборов для плановых вмешательств запрещается.

Необходимость проведения внеплановых вмешательств пациентам, находящимся в ХСКПБ, определяется дежурным врачом.

При необходимости дежурный врач оповещает водителя дежурного транспорта и указывает маршрут порядок доставки необходимого персонала в стационар.

Дежурная палатная сестра готовит пациента для экстренной операции, совместно с дежурным врачом начинает подготовку операционной к работе (готовит оборудование комплекты операционного белья). Осуществляется проверка подачи кислорода и работ аппарата ИВЛ.

К моменту сбора операционной бригады пациент должен находятся на операционном столе с кубитальным (дополнительно с мочевым) катетером.

Обеспечивается круглосуточное дежурство лаборанта для общеклинических и биохимических анализов (допускается дежурство на дому по графику).

Организация
анестезии и послеоперационного мониторинга

Выбор метода анестезии производит анестезиолог с учетом вида операции, общего состояния пациента. Анестезиологическое пособие проводится в соответствии с отраслевыми медицинскими стандартами. Наблюдение за пациентом в раннем послеоперационном периоде, мониторинг жизненно важных функций организма, послеоперационное обезболивание, инфузионная терапия назначается врачом анестезиологом и проводится сестрой анестезисткой, палатной сестрой, оперировавшим врачом. После операции пациент переводится в послеоперационную палату либо в общую палату.

В послеоперационной палате осуществляется мониторинг жизненно важных функций организма, включающий в себя пульсоксиметрию, контроль АД, парциальное насыщение крови кислородом, термометрию. ЭКГ при необходимости. При необходимости в палате проводится интубация и ИВЛ. Показания для перевода пациента в каждую из палат определяет врач анестезиолог совместно с оперировавшим врачом. При планировании операционного дня заведующий отделением определят потребность в послеоперационных койках. Количество пациентов, нуждающихся в данный день в послеоперационной койке не должно превышать количество оборудованных коек.

В первые сутки после операции пациент ведется совместно лечащим врачом и анестезиологом. На следующие сутки после операции проводится осмотр пациента лечащим врачом, во время которого проводится оценка состояния больной, выполняются перевязки, планируются дальнейшие мероприятия. При не осложненном течении послеоперационного периода периодичность осмотра пациента определяется в зависимости от объема операции и вида анестезии.

Реабилитационное лечение в послеоперационном периоде осуществляется в амбулаторном звене учреждения при участии врача ХСКПБ.

Экспертиза
временной нетрудоспособности

Экспертиза временной нетрудоспособности предусматривает соблюдение положений действующего законодательства. На период нахождения в стационаре листок нетрудоспособности выдается с указанием срока пребывания в стационаре с отметкой режима: "стационарный".

Выписка пациентов

По окончании лечения пациентам выдастся выписка из история болезни (эпикриз) с подробным описанием выполненного оперативного вмешательства и рекомендациями по дальнейшей реабилитации.

Требования
к профилактике заболеваний

Противоэпидемический режим обеспечивается выполнением соответствующих приказов и рекомендаций. В случае возникновения инфекционно-воспалительного осложнения заведующий ХСКПБ передает экстренное извещение в территориальный ЦСЭН.

Требования
к качеству медицинских услуг

Ведомственная экспертиза осуществляется зам. главного врача по хирургии, зам. главного врача по лечебной работе, зам. главного врача по экспертизе, главным врачом ЛПУ, специалистами органа управления здравоохранения в соответствии с приказом 363/77 от 24.10.1996 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации".

Качество медицинских услуг должно соответствовать уровню действующего сертификата.

Показатели
качества работы

Показатели работы	Плановые больные	Экстренные больные
1. Объемные показатели (в год)
1.1. Оборот койки	75	45
1.2. Занятость койки	Не менее 320	Не менее 300
1.3. Количество операций
1.3.1. Эндоскопических	300	200
1.3.2. Минилапаротомии	250	250
1.3.3. Неполостные операции	170	80
1.3.4. Чревосечения	20	50
2. Показатели качества работы
2.1. Гнойносептические осложнения	3 %	4,5 %
2.2. Послеоперационные кровотечения	0,5 %	0,8 %
2.3. Конверсии доступа	5 %	8 %
2.4. Другие ятрогенные осложнения	2 %	2 %
2.5. Летальность	0	1 %

Требования
к документации, учету и отчетности ХСКПБ

Перечень документов для ХСКПБ

- история болезни (форма N 35),

- журнал учета больных,

- журнал отказов,

- операционный журнал,

- журнал инфузионной терапии,

- журнал регистрации больничных листов,

- журнал учета послеоперационных осложнения,

- журнал проведенных анестезий,

- журнал учета аварийных эпидемических ситуаций,

- журнал учета наркотических средств,

- журнал регистрации результатов гистологического исследований.

Перечень
отчетных форм:

- форма N 13,

- форма N 14,

- форма N 12,

- форма N 6-ВН,

- отчет о видах оперативных вмешательств,

- отчет о возрастной, территориальной, социальной характеристике пациентов,

- отчет о видах и частоте послеоперационных осложнений.

Периодичность
представления отчетов в администрацию учреждения и Управление здравоохранения муниципального образования:

- форма N 13 - 1 раз в год,

- конъюнктурный отчет об оперативной деятельности (о видах оперативных вмешательств, о возрастной, территориальной, социальной характеристике пациентов, о видах и частоте послеоперационных осложнений) 1 раз в год

- форма N 12, 14 - 1 раз в год,

- форма 16-ВН 1 раз в год (дополнительно подается в территориальный отдел органов социального страхования).

Вневедомственная экспертиза осуществляется экспертами ОМС и ДМС. Экспертиза противоэпидемической работы осуществляется специалистами территориального и муниципального ЦСЭН.

Требования
к средствам информатизации

В целях обеспечения экономической эффективности, а так же для упрощения аналитической работы, желательно использование современных информационных технологий в виде программного обеспечения, позволяющего в достаточном объеме сохранять данные о пациентах, видах лечения и результатах их применения в электронном виде.

Требования
к системам жизнеобеспечения в экстремальных ситуациях и специальным системам

Указанные требования должны быть соблюдены в объеме нормативов и положений, регламентирующих деятельность соответствующих подразделений хирургического профиля.

Принятые сокращения

ХСКПБ - хирургический стационар краткосрочного пребывания больных

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

УЗИ - ультразвуковое исследование

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

РАО - реанимационно-анестезиологическое отделение

ЦСЭН - центр санитарно-эпидемиологического надзора.

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия.

СПК - станция переливания крови.

При составлении данных методических рекомендаций был принят во внимание "Временный стандарт организации хирургического стационара кратковременного пребывания", Свердловская область, 2002 г. - 28 стр.

Первый заместитель Министра здравоохранения Челябинской области

М.Г. Москвичева