Приложение N 4. Форма информированного согласия на проведение противовирусной терапии при хронических вирусных гепатитах В и С

Приложение N 4 к приказу
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 23 ноября 2007 г. N 509

                               Форма

               информированного согласия на проведение

               противовирусной терапии при хронических

                      вирусных гепатитах В и С

    Я ____________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество полностью)

19___  года  рождения,  настоящим  подтверждаю  свое  добровольное

согласие на проведение мне противовирусной терапии _______________

__________________________________________________________________

с использованием следующих препаратов ____________________________

_________________________________________________________________.

Я  подтверждаю,  что  мне  разъяснено,  почему  проведение  данной

терапии   необходимо,    разъяснено   действие   назначаемых   мне

препаратов,  что мне  сообщен  контактный  телефон,  по которому я

в случае  необходимости могу связаться со своим лечащим врачом или

лицом, его замещающим.

Я осознаю:

- Что назначаемое мне лечение направлено на подавление размножения

вируса ___________________________ в организме, что оно, возможно,

не приведет к полному излечению от _______________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

- Что   назначенное  мне  лечение   в  любой   момент  может  быть

прекращено  по  моему собственному  желанию или  решению  лечащего

врача,  в  том  числе и  из-за  несоблюдения  мною  режима  приема

препарата  или   обследования.   В   случае  прекращения   лечения

по решению лечащего врача мне должны быть разъяснены причины этого

решения.

- Что назначаемые мне лекарства разрешены к применению в России.

- Что  как  и любое лекарственное  средство,  они  могут  вызывать

некоторые   нежелательные   явления,   с   которым   я  ознакомлен

(ознакомлена).

Я обязуюсь:

- Проходить  медицинское  обследование  для  контроля  за лечением

по установленному  графику,  заполнять  предусмотренные  для этого

анкеты, сдавать на анализы кровь и мочу.

- Принимать   назначаемые  мне   лекарственные   препараты  строго

в соответствии с предписаниями лечащего врача.

- Сообщать  лечащему  врачу обо  всех нарушениях  назначенного мне

лечения или прекращении его по каким-либо причинам.

- Сообщать  лечащему врачу обо  всех изменениях в состоянии  моего

здоровья во время лечения  и делать это незамедлительно (в течение

суток),  если я  считаю,  что  эти  изменения  связаны  с  приемом

назначенных мне препаратов.

- Не принимать, не  посоветовавшись  с лечащим  врачом, какие-либо

не  назначенные  им   лекарственные   препараты   (даже  если  они

назначаются другим  врачом для приема в  экстренном порядке). Если

же прием этих лекарств неизбежен  (например, в экстренных случаях)

обязательно сообщать об этом лечащему врачу.

- В  течение   всего   курса  лечения   и  последующих  6  месяцев

предохраняться от наступления беременности.

Подпись больного __________________________ Дата: ________________

Врач ______________________________________ Дата: ________________

               (ФИО разборчиво)