Приложение N 1 к Порядку. Заявление об участии в конкурсном отборе

Приложение N 1
к Порядку предоставления грантов
начинающим предпринимателям
на создание собственного дела
в 2009-2011 годах

                                Заявление

                      об участии в конкурсном отборе

1. Начинающий предприниматель ___________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

юридический адрес _______________________________________________________

фактический адрес осуществления деятельности ____________________________

телефон (______)______________________, факс (______)

________________________________

электронная почта _______________________________________________________

осуществляющий деятельность в сфере _____________________________________

                                (перечень видов деятельности, в отношении

                                      которых запрашивается поддержка)

производящий ____________________________________________________________

    (наименование видов продукции (работ, услуг), в отношении которых

       запрашивается поддержка, с указанием кодов видов продукции)

просит предоставить субсидию в размере ________________________ рублей на

реализацию проекта по созданию собственного дела ________________________

                                                   (наименование проекта)

_________________________________________________________________________

2. Цель использования субсидии __________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Информация о руководителе проекта

Ф.И.О., должность _______________________________________________________

Статус   (зарегистрированный   безработный,   уволенный   в    результате

сокращения,  находящийся  в  отпуске  без  сохранения  заработной  платы,

пенсионер, студент, выпускник учебного заведения и т.д.) _______________.

Образование    (базовое,    дополнительное,    повышение    квалификации,

профессиональная переподготовка и т.д.) _________________________________

Общий стаж работы _______________________________________________________

Стаж работы по выбранному направлению  деятельности  (с  указанием  места

работы и должности) _____________________________________________________

Причины, побудившие к занятию предпринимательской деятельностью _________

_________________________________________________________________________

4.  Перечень   лиц,   входящих   в   одну   группу   лиц   с   начинающим

предпринимателем, с указанием оснований для вхождения  таких  лиц  в  эту

группу (в соответствии с подпунктом 5 пункта  2  статьи  20  Федерального

закона "О защите конкуренции"): _________________________________________

________________________________________________________________________.

5. Банковские реквизиты начинающего предпринимателя:

расчетный счет _________________________________________________________,

наименование банка _____________________________________________________,

корреспондентский счет _________________________________________________,

БИК ____________________________ КПП ___________________________________.

Достоверность представленных сведений гарантирую.

_________________________ _________________ _____________________________

(должность руководителя)       (подпись)        (Ф.И.О. руководителя)

"___" _____________20____ г.

М.П.