Приложение 2. Заявление

Приложение 2 к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячного пособия
по уходу за ребенком" на территории города Челябинска

                     В___________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                       (наименование органа социальной защиты населения)

                                Заявление

     Я,__________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая по адресу____________________________________________________

________________________________________________   Тел.__________________

 (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Второй родитель проживает по адресу______________________________________

Паспортные данные заявителя	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу     назначить     мне     ежемесячное     пособие     по      уходу

за________________________ребенком (детьми):

   (очередность рождения)

_________________________________________________________________________

                              (ФИО ребенка)

     В составе семьи имею детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения Ребенка (детей)
1.
2.
3.

     Для назначения ежемесячного пособия по уходу за ребенком представляю

следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Кол-во экз.
1	Свидетельство о рождении ребенка (детей)
2	Выписка из трудовой книжки, военного билета или другого документа о последнем месте работы (службы, учебы)
3	Справка с места работы (УСЗН по месту жительства) другого родителя о неполучении пособия
4	Справка из органов государственной службы занятости населения о невыплате пособия по безработице
5	Дополнительно представляю:

     Сообщаю, что в период с ___________________ по день подачи заявления

п