Приложение 5. Заявление

Приложение 5
к Административному регламенту по предоставлению
государственной услуги материальное обеспечение
приемным семьям на территории города Челябинска

                                                                    Форма

                                     Начальнику управления социальной

                                     защиты населения______________района

                                     ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество начальника)

                                     ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     адрес:______________________________

                                     тел.________________________________

                                Заявление

     Прошу  назначить  денежные  средства  на   приобретение   мебели   в

соответствии   с   заключенным   договором    о    приемной    семье    N

__________от_______________________  на  ребенка   (детей),   переданного

(переданных) в приемную семью:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество ребенка (детей), дата рождения)

     Обязуюсь в случае расторжения договора о приемной семье до истечения

1 года с момента его заключения, возместить полученные денежные  средства

на приобретение мебели или передать приобретенную мебель по новому  месту

устройства ребенка (детей).

"___"_____________200__г.                          ______________________

                                                     (подпись заявителя)

     Прошу перечислить денежные средства

_________________________________________________________________________

              (номер счета и отделения кредитного учреждения

                      или номер почтового отделения)

_________________ 200__ г.                        _______________________

                                                    (подпись заявителя)

Peг.N__________"_____"_______________200__г.     ________________________

                                                   (подпись специалиста)