Приложение 10. Протокол

Приложение 10
к Административному регламенту предоставление
государственной услуги материальное обеспечение
приемным семьям на территории города Челябинска

                                                                    Форма

                             Челябинская обл.

  УСЗН _______________________________________________города Челябинска

                                 Протокол

 Номер пенс.дела 880001

     1

 994 (711) Дата назначения ______________________________________________

 Страховой номер

 Гр. ____________________________________________________________________

 Адрес:____________________________________________

 Вид выплаты: Оплата ЖКХ приёмной семье З-н Челябинской области

 Код выплаты: 994

 Пол: _________

 Дата рождения  ________________

 Дата обращения   ______________

 Дата перерасчета_______________

 Категория застрахованного лица _________________________________________

 Не работает

 1.

 Размер доплаты                 _________руб.

 Общая сумма                    _________ руб.

 с ____________________                         по ______________________

Расчет произвел:_________________________________________________________

Расчет проверил:_________________________________________________________

М.П.              Начальник УСЗН ________________________________________