Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Административному регламенту по предоставлению
государственной услуги материальное обеспечение
приемным семьям на территории города Челябинска

                                                                    Форма

                                      Начальнику управления социальной

                                      защиты населения ___________района

                                      ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество начальника)

                                      ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      адрес:_____________________________

                                      тел. ______________________________

                                Заявление

     Прошу назначить ежемесячное денежное  вознаграждение  за  воспитание

приемного ребенка (детей) в соответствии с договором о приемной семье:

N__________ от ____________200__ г., вступившим в силу____________200__г.

К заявлению прилагаю документы:

1. Копия договора о приемной семье ______________________________________

2. Копия свидетельства о рождении ребенка (детей) _______________________

3. Справка об инвалидности ребенка_______________________________________

4. Медицинское заключение о наличии ограниченных возможностей здоровья

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь  сообщить  не  позднее   чем   в   десятидневный   срок   о

возникновении обстоятельств, влияющих на оплату труда приемного  родителя

(помещении ребенка на  полное  государственное  обеспечение,  усыновлении

ребенка, установлении места нахождения разыскиваемых родителей, досрочном

освобождении  родителей  из  мест   лишения   свободы,   перемене   места

жительства, снятии инвалидности с ребенка и др.).  Я  предупрежден(а)  об

обязательности возмещения необоснованно выплаченных мне денежных  сумм  в

случае сокрытия обстоятельств, влекущих прекращение выплат.

"___"_________200__г.                               _____________________

                                                     (подпись заявителя)

     Прошу перечислять денежное вознаграждение  за  воспитание  приемного

ребенка

_________________________________________________________________________

              (номер счета и отделения кредитного учреждения

                      или номер почтового отделения)

____ _________________ 200__ г.                  ________________________

                                                     (подпись заявителя)

Peг. N__________"_____"_______________200__г.    ________________________

                                                   (подпись специалиста)