Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Назначение и выплата денежных
средств на содержание детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, находящихся под опекой
(попечительством), денежных выплат на реализацию
бесплатного проезда на детей, обучающихся в областных
государственных и муниципальных образовательных
учреждениях" на территории города Челябинска

                                                                    Форма

                                     Начальнику управления социальной

                                     защиты населения

                                     ____________________________________

                                     от__________________________________

                                     Паспорт серия _______N _____________

                                     Дата выдачи: _______________________

                                     Адрес: _____________________________

                                     тел. _______________________________

                                Заявление

     Прошу назначить мне  денежную  выплату  для  реализации  бесплатного

проезда на ребенка: _____________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

Сообщаю, что опекаемый ребенок обучается в ______________________________

                (наименование образовательного учреждения)

К заявлению прилагаю документы:

1. Справку об учебе ребенка _____________________________________________

2. Выписку из Устава учебного заведения__________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Обязуюсь  сообщить  не  позднее   чем   в   десятидневный   срок   о

возникновении обстоятельств, влияющих  на  выплату  денежных  выплат  для

реализации   бесплатного   проезда   (помещении   ребенка    на    полное

государственное  обеспечение,  усыновлении  ребенка,  прекращении  учебы,

обучении ребенка  в  негосударственном  или  федеральном  образовательном

учреждении,  установлении  места  нахождения   разыскиваемых   родителей,

досрочном освобождении родителей из мест лишения свободы, перемене  места

жительства   и   др.).   Я   предупрежден(а)   о   полной    материальной

ответственности в случае  сокрытия  обстоятельств,  влекущих  прекращение

выплат на реализацию бесплатного проезда.

"___"_____________200_г.                           ______________________

                                                     (подпись заявителя)

     Прошу  перечислять  денежные  средства  для  реализации  бесплатного

проезда опекаемого

ребенка:_________________________________________________________________

   (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации

                      или номер почтового отделения)

 "___"_____________200_г.                         _______________________

                                                    (подпись заявителя)

Peг. N__________"_____"_______________200__г.     _______________________

                                                   (подпись специалиста)