Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к Административному регламенту по предоставлению
государственной услуги материальное обеспечение
приемным семьям на территории города Челябинска

                                                                    Форма

                                     Начальнику управления социальной

                                     защиты населения _____________района

                                     ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество начальника)

                                     ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     адрес:______________________________

                                     тел.________________________________

                                Заявление

     Прошу назначить денежные  средства  на  оплату  жилищно-коммунальных

услуг и услуг бытового обслуживания в соответствии с договором о приемной

семье:

N__________ от ____________200__ г., вступившим в силу____________200__г.

К заявлению прилагаю документы:

1. Копия договора о приемной семье ______________________________________

2. Копия свидетельства о рождении ребенка (детей) _______________________

3. Справка о регистрации ребенка по месту жительства приемного родителя

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь  сообщить  не  позднее   чем   в   десятидневный   срок   о

возникновении обстоятельств, влияющих  на  выплату  денежных  средств  на

оплату ЖКХ (помещении  ребенка  на  полное  государственное  обеспечение,

усыновлении  ребенка,   установлении   места   нахождения   разыскиваемых

родителей, досрочном освобождении  родителей  из  мест  лишения  свободы,

перемене места жительства и др.).  Я  предупрежден(а)  об  обязательности

возмещения  необоснованно  выплаченных  мне  сумм   в   случае   сокрытия

обстоятельств, влекущих прекращение выплат.

"___"_____________200_г.                           ______________________

                                                    (подпись заявителя)

     Прошу перечислять денежное вознаграждение  за  воспитание  приемного

ребенка

_________________________________________________________________________

              (номер счета и отделения кредитного учреждения

                      или номер почтового отделения)

_________________ 200__ г.                         ______________________

                                                     (подпись заявителя)

Peг.N__________"_____"_______________200__г.     ________________________

                                                   (подпись специалиста)