Приложение 9. Протокол

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Челябинска от 29 июня 2011 г. N 139-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 9
к Административному регламенту предоставление
государственной услуги материальное обеспечение
приемным семьям на территории города Челябинска

(с изменениями от 29 июня 2011 г.)

                                                                    Форма

                             Челябинская обл.

      УСЗН _______________________________________города Челябинска

                                 Протокол

 Номер пенс.дела 870001

     1

 993 (611) Дата назначения ______________________________________________

Страховой номер _________________________________________________________

Гр. _____________________________________________________________________

Адрес:___________________________________________________________________

 Вид  выплаты:   ежемесячное   вознаграждение,   причитающееся  приемному

 родителю. З-н Челябинской области

 Код выплаты: 993

 Пол: ________________________

 Дата рождения________________

 Дата обращения ________ _____ г.

 Дата перерасчета ______________

 Категория застрахованного лица__________________________________________

 Не работает

 1.

 Размер доплаты                _______________ руб.

 Общая сумма                   _______________ руб.

с ________________________________________ по ___________________________

Расчет произвел:_________________________________________________________

Расчет проверил:_________________________________________________________

М.П.                Начальник УСЗН ______________________________________