Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту по предоставлению
государственной услуги материальное обеспечение
приемным семьям на территории города Челябинска

                                                                    Форма

                                      Начальнику управления социальной

                                      защиты населения

                                      _____________________________района

                                      ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество начальника)

                                      ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      адрес:_____________________________

                                      ___________________________________

                                      тел. ______________________________

                                Заявление

     Прошу назначить мне на ребенка, переданного в приемную семью:

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

	Наименование выплаты	Основание
	денежные средства на содержание	Договор N _______ от___________200_г.
	денежные выплаты на реализацию права бесплатного проезда	Справка об учебе от ____________200_г.
	денежные средства на приобретение товаров хозяйственного обихода	Договор N _______ от __________200_г.

К заявлению прилагаю:

1. Копия распоряжения  главы  администрации  __________________района  об

образовании приемной семьи от "___"_________200_г. N_______

2. Копия договора о приемной семье от "___"_________200_г. N_____________

3. Копия свидетельства о рождении________________________________________

                                   (реквизиты, дата выдачи, кем выдано)

_________________________________________________________________________

4. Справка с места жительства  о  совместном  проживании  с  ребенком  от

"___"_____200_г. N_____

5. Документы, подтверждающие отсутствие попечения родителей:

мать: ___________________________________________________________________

отец:____________________________________________________________________

6. Справка об учебе ребенка______________________________________________

7. ______________________________________________________________________

     Обязуюсь  сообщить  не  позднее   чем   в   десятидневный   срок   о

возникновении  обстоятельств,  влекущих  прекращение   выплаты   денежных

средств на содержание приемного  ребенка  (помещении  ребенка  на  полное

государственное  обеспечение,  усыновлении  ребенка,  установлении  места

нахождения разыскиваем