Приложение 1 к административному регламенту. Заявление

Приложение 1 к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Назначение и выплата единовременного пособия
при рождении ребенка"
на территории города Челябинска

                                           В ____________________________

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                                 (наименование органа

                                             социальной защиты населения)

                                Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Проживающая по адресу ___________________________________________________

___________________________________________________ Тел._________________

   (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить мне единовременное пособие при  рождении  ребенка  в

связи с рождением ребенка (детей)

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.
3.

     Для назначения единовременного пособия при рождении ребенка  (детей)

представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Справка о рождении ребенка, выданная органами ЗАГСа (подлинник)
2.	Свидетельство о рождении ребенка (детей) - копия