Приложение 1 к Положению. Заявление на установление доплаты к пенсии

Приложение 1

к Положению

                             ____________________________________________

                              (наименование должности, фамилия и инициалы

                              руководителя структурного подразделения

                              Правительства Челябинской области)

                             от__________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                             Домашний адрес______________________________

                             ____________________________________________

                             телефон_____________________________________

                                Заявление                                

     В соответствии с Законом Челябинской  области  "О  статусе  депутата

Законодательного  Собрания  Челябинской  области"  прошу  установить  мне

ежемесячную  доплату  к  трудовой   пенсии   (возобновить   мне   выплату

ежемесячной доплаты к трудовой  пенсии),  назначенной  в  соответствии  с

Федеральным законом "О  трудовых  пенсиях  в  Российской  Федерации"  или

досрочно оформленной в соответствии с  Законом  Российской  Федерации  "О

занятости населения в Российской Федерации".

     Трудовую пенсию_____________________________________________________

                                       (вид пенсии)

     получаю в __________________________________________________________

                  (наименование органа, назначающего трудовую пенсию)

     При  замещении  государственной  должности   Российской   Федерации,

государственной должности Челябинской области, государственной  должности

иных субъектов Российской Федерации, муниципальной должности,  назначении

мне пенсии за выслугу  лет,  ежемесячного  пожизненного  содержания,  при

установлении мне пожизненного ежемесячного материального обеспечения, при

установлении в соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации,

Челябинской  области,  нормативными  правовыми  актами  органов  местного

самоуправления ежемесячной доплаты к трудовой пенсии обязуюсь в 5-дневный

срок  сообщить  об  этом  в  соответствующее  структурное   подразделение

Правительства Челябинской области и в орган социальной защиты  населения,

производящий выплату доплаты к трудовой пенсии.

"___"__________                             _____г. _____________________

                                                     (подпись заявителя)

Заявление

зарегистрировано:                             ______________ ___г.

Место для печати                              ____________________

                                     (подпись,  фамилия,  имя, отчество и

                                     должность работника, уполномоченного

                                     регистрировать заявления)