Приложение 1 к Закону. Подписной лист

Приложение N 1

к Закону Челябинской области

от 27 марта 1996 г. N 21-ОЗ

Подписной лист

        Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение   кандидатом  в

депутаты_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование    представительного    органа    местного   самоуправления

муниципального образования)

по    избирательному   округу   N________(если   выборы   проводятся   по

одномандатным округам)

гражданина_______________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

родившегося "__"__________19__года,

работающего______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (должность или род занятий)

проживающего в___________________________________________________________

                    (наименование населенного пункта)

выдвигающегося___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (избирателями, избирательным объединением)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта	Дата внесения подписи	Подпись

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Фамилия,  имя,  отчество,  место  жительства, серия и номер паспорта или

  заменяющего его документа, дата и подпись лица, собиравшего подписи)

Кандидат:________________________________________________________________

                        (ф. и. о., дата, подпись)