Подписной лист для кандидата в депутаты (Приложение N 1 к Закону Челябинской области от 20.03.1997 г. N 4-ЗО)

Приложение N 1

к Закону Челябинской области

от 20 марта 1997 г. N 4-ЗО

Подписной лист

        Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение   кандидатом  в

депутаты_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование    представительного    органа    местного   самоуправления

муниципального образования)

по    избирательному   округу   N________(если   выборы   проводятся   по

одномандатным округам)

гражданина_______________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

родившегося "__"__________19__года,

работающего______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (должность или род занятий)

проживающего в___________________________________________________________

                    (наименование населенного пункта)

выдвигающегося___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (избирателями, избирательным объединением)

-------------------------------------------------------------------------

 N  |Фамилия, |    Год     |   Адрес  места   | Серия и |  Дата  |Подпись

п/п |  имя,   |рождения (в |    жительства    |  номер  |внесения|

    |отчество |возрасте 18 |                  | паспорта|подписи |

    |         |лет - число |                  |         |        |

    |         |  и месяц   |                  |         |        |

    |         | рождения)  |                  |         |        |

----+---------+------------+------------------+---------+--------+-------

    |         |            |                  |         |        |

----+---------+------------+------------------+---------+--------+-------

    |         |            |                  |         |        |

----+---------+------------+------------------+---------+--------+-------

    |         |            |                  |         |        |

----+---------+------------+------------------+---------+--------+-------

    |         |            |                  |         |        |

-------------------------------------------------------------------------

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Фамилия,  имя,  отчество,  место  жительства, серия и номер паспорта или

  заменяющего его документа, дата и подпись лица, собиравшего подписи)

Кандидат:________________________________________________________________

                        (ф. и. о., дата, подпись)