Приложение 3 к Положению. Лицензия (для юридического лица)

Приложение N 3

к Положению

Лицензия

 на ______________________________________________________________________

               (вид деятельности)

 Рег. N _______                       Выдана _____________________________

                                             (наименование органа, вы-

                                             давшего лицензию)

 Владелец лицензии _______________________________________________________

                   (наименование юридического лица)

 Адрес ___________________________________________________________________

 Зарегистрирован _________________________________________________________

                         (место регистрации)

 регистрационное свидетельство от __________________ 19 ____  г.

 N ___________

 Банковские реквизиты:

 счет N _____________  в  ________________________________________________

                          ________________________________________________

 Срок действия лицензии с ______________  по  ____________________________

 Территория действия лицензии ____________________________________________

 Адрес приемного пункта: _________________________________________________

 Председатель

 лицензионной комиссии

                                     _____________________________________

                                     (подпись ответственного лица,

                                      выдавшего лицензию)