Приложение 6 к Положению. Разрешение на вывоз лома цветных металлов (для физического лица)

Приложение N 6

к Положению

"____" ________________

Разрешение на вывоз лома цветных металлов за пределы Челябинской области

 Лицензия N ____________________      Выдана _____________________________

                                             (наименование органа, вы-

                                             давшего лицензию)

 Владелец лицензии _______________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

 Паспорт серия ________________ N ________________________________________

 прописан ________________________________________________________________

 Почтовый адрес __________________________________________________________

 Банковские реквизиты:

 счет N _____________  в  ________________________________________________

                          ________________________________________________

 Срок действия лицензии с ______________  по  ____________________________

 Адрес приемного пункта: _________________________________________________

 Председатель

 лицензионной комиссии

                                     _____________________________________

                                     (подпись ответственного лица,

                                      выдавшего лицензию)