Приложение 1 к Постановлению. Заявка на получение лицензии (для юридического лица)

Приложение N 1

к Положению

Заявка на получение лицензии (для юридического лица)

 Заявитель _______________________________________________________________

                  (наименование юридического лица)

 Адрес ___________________________________________________________________

 Телефон ____________________, телефакс ________________, телекс _________

 зарегистрированный в ____________________________________________________

                         (место регистрации)

 регистрационное свидетельство от __________________ 199  г. N ___________

 Расчетный счет N ______________________  в ______________________________

 _________________________________________________________________________

              (наименование кредитного учреждения)

 код ОКПО

 в лице __________________________________________________________________

            (Ф.И.О., должность руководителя)

 просит выдать лицензию на _______________________________________________

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

                          (вид деятельности)

 С  условиями  и  требованиями  лицензирования  данного  вида деятельности

 знаком и обязуюсь выполнять.

 Необходимые документы прилагаются.

                                          _____________________________

                                            (подпись заявителя)