Приложение 2 к Положению. Заявка на получение лицензии (для физического лица)

Приложение N 2

к Положению

"____" _______________

Заявка на получение лицензии (для физического лица)

 Заявитель _______________________________________________________________

                  (ф.и.о.)

 Паспорт серии ____________________ номер ________________________________

 Выдан "_____"  ______________  19   г. __________________________________

 _________________________________________________________________________

            (кем выдан паспорт)

 проживающий по адресу: __________________________________________________

 телефон _____________________, зарегистрированный в качестве

 предпринимателя в _______________________________________________________

                         (место регистрации)

 регистрационное свидетельство от __________________ 19   г.

 _________________ просит выдать лицензию на _____________________________

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

                          (вид деятельности)

 С  условиями  и  требованиями  лицензирования  данного  вида деятельности

 знаком и обязуюсь выполнять.

                                          _____________________________

                                            (подпись заявителя)