Приложение 1. Лицензия

Приложение N 1

к постановлению главы

администрации области

от 7 марта 1995 г. N 125

Лицензия

        Регистрационный номер _____________ от "____"_____________199__г.

_________________________________________________________________________

                (наименование органа, выдавшего лицензию)

разрешает осуществление _________________________________________________

                                      (вид деятельности)

Лицензия выдана _________________________________________________________

                (для  юридических  лиц - наименование и юридический адрес

_________________________________________________________________________

              предприятия, организации, учреждения, получившего лицензию;

_________________________________________________________________________

              для  физических  лиц  -  фамилия, имя, отчество, паспортные

_________________________________________________________________________

              данные (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства)

Срок действия лицензии __________________________________________________

Условия осуществления данного вида деятельности _________________________

_________________________________________________________________________

   М.П.   Подпись _________________  ____________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

          Лицензия продлена до "_____" ________________________  199 __г.

   М.П.   Подпись _________________  ____________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

Сведения  о  регистрации  лицензии  на  территории  субъектов  Российской

Федерации _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование органа, N, дата)

   М.П.   Подпись _________________  ____________________________________

                                                 (Ф.И.О.)