Приложение 2 к Порядку. Заявление на получение лицензии (для частного предпринимателя)

Приложение N 2

к "Порядку оформления документов

и выдачи лицензии на право

ведения деятельности по оказанию

ритуальных услуг на территории

Челябинской области"

Регистрационный N                     "    "                     199   г.

                  -------              ----  --------------------   ---

Заявление
на получение лицензии (для индивидуальных
предпринимателей)

Заявитель

         ----------------------------------------------------------------

                        (Ф.И.О. гражданина)

паспорт серии           N          выдан "   "                   199   г.

             ----------  ----------       ---  ------------------   ---

------------------------------------------------------------------------

                               (кем выдан)

проживающий по адресу

                       --------------------------------------------------

телефон             зарегистрированный в качестве индивидуального предпри-

       ------------ нимателя, занимающегося индивидуальной трудовой

деятельностью в

               ---------------------------------------------------------

                                    (место регистрации)

Регистрационное удостоверение N       от "   "                  199    г.

                               ------     ---  ----------------    ----

идентификационный номер                            просит выдать лицензию

                        --------------------------

сроком ____ лет на осуществление деятельности по оказанию ритуальных услуг

по следующим видам деятельности:

                                -----------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

                      (перечень видов деятельности)

К заявлению прилагаются следующие документы:

                                            ----------------------------

------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------

                           (перечень документов)

Всего предоставлено документов               на                  листах.

                              ---------------  ------------------

        С условиями   и   требованиями  лицензирования    данных    видов

деятельности, а  также Законами,  правилами и положениями,  регулирующими

данный вид деятельности знаком и обязуюсь выполнять.

        Также обязуюсь    выполнять    все     требования     санитарных,

противопожарных, экологических,      правоохранительных      и     других

государственных органов.

Подпись заявителя