Приложение 5 к Положению. Характеристика объекта лицензирования

Приложение 5

к Временному положению

Характеристика объекта лицензирования

Заявитель________________________________________________________________

                    (наименование юридического лица)

Наименование объекта_____________________________________________________

Адрес____________________________________________________________________

       (наименование административно-территориального образования)

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя объекта _____________________________________________

Телефон__________________________________________________________________

Занимаемая площадь: общая_______________кв.метров

                    в т.ч. зала для посетителей__________________________

Принадлежность площади___________________________________________________

                       (собственная или арендная)

Арендодатель_____________________________________________________________

Koл-во единиц установленного оборудования________________________________

          (с указанием каждого вида объектов игорного бизнеса)

_________________________________________________________________________

Подпись заявителя______________________

М.П.

Заключения территориальных  органов о соответствии помещений требованиям,

            предъявляемым к предприятиям соответствующего типа

1. Госсанэпиднадзор______________________________________________________

                                         Подпись_________________________

М.П.

2. Госпожнадзор_________________________________

                                         Подпись_________________________

М.П.