Приложение 4, форма 1. Примерная форма протокола диагностического обследования школьников

Приложение 4, форма 1

к Положению

Примерная форма протокола диагностического обследования школьников

              Психолого-медико-педагогическая консультация

              ____________________________________________

                             (район, город)

                                Протокол

                                  N___

                                                  от "__"__________1998г.

        1. Ф.И.О.________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Сведения об обучении: школа, класс ______________________________________

Направлен на ПМПК (кем) _________________________________________________

        2. Сведения о родителях

мать (Ф.И.О.)________________________год рождения________________________

образование _____________________________________________________________

профессия _______________________________________________________________

профессиональные вредности ______________________________________________

состояние здоровья ______________________________________________________

вредные привычки ________________________________________________________

Особенности характера____________________________________________________

отец (Ф.И.О.) _______________________год рождения _______________________

образование _____________________________________________________________

профессия _______________________________________________________________

профессиональные вредности ______________________________________________

состояние здоровья_______________________________________________________

вредные привычки ________________________________________________________

Особенности характера____________________________________________________

Наследственная отягощенность_____________________________________________

        3. Анамнез

Акушерский анамнез ______________________________________________________

Течение беременности ____________________________________________________

Особенности родов________________________________________________________

Раннее психомоторное развитие ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Возраст поступления в детский сад ________________школу _________________

Тип программы обучения ________________________успеваемость______________

Особенности воспитания в семье __________________________________________

Тип воспитания __________________________________________________________

Жалобы на момент обследования ___________________________________________

        4. Данные медицинского обследования:

Заключение невропатолога ________________________________________________

Заключение окулиста _____________________________________________________

Заключение ЛОР-врача ____________________________________________________

Заключение педиатра _____________________________________________________

Заключение психиатра ____________________________________________________

(аффективные расстройства _______________________________________________

церебрастенические расстройства _________________________________________

эпилептиформные расстройства ____________________________________________

патологические привычки _________________________________________________

невротические и неврозоподобные расстройства ____________________________

особенности эмоционально-волевой сферы и поведения ______________________

ведущий патологический синдром)__________________________________________

Диагноз: ________________________________________________________________

Рекомендации: ___________________________________________________________

        Психиатр  __________________/_____________________

        5. Данные педагогического обследования

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата обследования _______________________________________________________

        5.1. Особенности  контакта:

отношение к обследованию, заданию _______________________________________

понимание инструкции ____________________________________________________

самоконтроль (текущий и итоговый, навык самоконтроля) ___________________

отношение к оценке результатов собственной деятельности _________________

        5.2. Краткая характеристика учебных навыков:

чтение __________________________________________________________________

письмо __________________________________________________________________

счет ____________________________________________________________________

        5.3. Тип учебной программы ______________________________________

        5.4. Типичные затруднения в учебной  деятельности  (обусловленные

неумением обобщать,  улавливать  существенный  скрытый  смысл  и  строить

логические умозаключения;      особенностями      внимания,       памяти,

эмоционально-волевой сферы)______________________________________________

        5.5. Восприимчивость    к    помощи   в   процессе   обследования

(организуемая помощь, наглядно-действенная помощь, стимулирующая  помощь,

регламентация временного   режима,   длительность  и  ритм,  варьирование

содержания инструкция по лексическому оформлению и объему)_______________

        5.6. Заключение _________________________________________________

        5.7. Рекомендации _______________________________________________

        Педагог-дефектолог  __________________/_____________________

        6. Данные логопедического обследования

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата обследования _______________________________________________________

Оказывалась ли логопедическая помощь (когда, где) _______________________

        6.1. Характеристика речевого  развития  (первые  слова,  фразовая

речь )___________________________________________________________________

        6.2. Состояние импрессивной речи ________________________________

_________________________________________________________________________

        6.3. Самостоятельное связное высказывание _______________________

        6.4. Активный словарь ___________________________________________

        6.5. Грамматический строй _______________________________________

_________________________________________________________________________

        6.6. Состояние чтения ___________________________________________

        6.7. Состояние письменной речи __________________________________

        6.8. Фонематический  слух (фонематический анализ,  фонематическое

восприятие)

_________________________________________________________________________

        6.9. Артикуляционная   моторика   (анатомические   особенности  и

двигатель-функция)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        6.10. Двигательная функция и  двигательная  организация  движений

артикуляционного аппарата _______________________________________________

        6.11. Фонематическая сторона речи________________________________

        6.12. Логопедическое заключение:

_________________________________________________________________________

        6.13. Рекомендации логопеда по коррекционной работе:

_________________________________________________________________________

        Логопед   __________________/__________________

        7. Данные психологического обследования

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата обследования _______________________________________________________

        7.1. Характеристика поведения ___________________________________

_________________________________________________________________________

        7.2. Уровень  культурного  развития,  лексикон  и  характер общих

представлений о себе и окружающем мире __________________________________

_________________________________________________________________________

        7.3. Общее развитие моторной сферы. Особенности развития мелкой и

крупной моторики,   координации   движений   обеих   рук,    реципроктной

координации движений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        7.4. Особенности     произвольной     организации     собственной

деятельности. Целенаправленность,  степень саморегуляции и  самоконтроля.

Критичность, восприятие помощи __________________________________________

_________________________________________________________________________

        7.5. Особенности   динамики   психической   деятельности.   Темп,

равномерность-неравномерность, инертность,        латентный       период,

работоспособность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        7.6. Особенности  восприятия.   Точность,   дифференцированность,

целенаправленность, объем _______________________________________________

_________________________________________________________________________

        7.7. Особенности   внимания.   Объем   колебания,   концентрация,

переключение, распределение _____________________________________________

_________________________________________________________________________

        7.8. Особенности   развития   мнестической   сферы.   Особенности

развития кратковременной   и   долговременной   памяти,   механической  и

осмысленной, доминирующая модальность,  общая продуктивность мнестических

процессов. Наличие патологических симптомов (персеверация, конфабуляции)_

_________________________________________________________________________

        7.9. Особенности мыслительной деятельности. Понимание инструкций,

разноплановость, соскальзывание,         инертность,        конкретность,

абстрагированность, развитие основных видов мышления ____________________

_________________________________________________________________________

        7.10. Эмоционально-волевая   сфера.   Общий   эмоциональный  фон,

адекватность, наличие особых реакций ____________________________________

_________________________________________________________________________

        7.11. Особенности    личностной    сферы.   Самооценка,   уровень

притязаний, личностные конфликты ________________________________________

_________________________________________________________________________

        Заключение ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

        Рекомендации ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        Психолог  __________________/_____________________

        8. Ф.И.О. _______________________________________________________

Дата обследования _______________________________________________________

        Заключение ПМПК:_________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        Рекомендации:____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        Председатель ПМПК      ____________________/_____________________

        Психиатр               ____________________/_____________________

        Дефектолог             ____________________/_____________________

        Логопед                ____________________/_____________________

        Психолог               ____________________/_____________________