Приложение 4, форма 2. Примерная форма протокола диагностического обследования умственного развития детей раннего и школьного возраста

Приложение 4, Форма 2

к Положению

Примерная форма протокола диагностического обследования умственного развития детей раннего и школьного возраста

Психолого-медико-педагогическая консультация

              ____________________________________________

                             (район, город)

                                Протокол

                                  N __

                                                  от "__"__________1998г.

        1. Ф.И.О.________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Детский сад _____________________________________________________________

Группа __________________________________________________________________

        2. Направлен на обследование (кем):______________________________

        3. Сведения о родителях

мать (Ф.И.О.)________________________год рождения________________________

образование _____________________________________________________________

профессия _______________________________________________________________

профессиональные вредности ______________________________________________

состояние здоровья ______________________________________________________

вредные привычки ________________________________________________________

Особенности характера____________________________________________________

отец (Ф.И.О.) _______________________год рождения _______________________

образование _____________________________________________________________

профессия _______________________________________________________________

профессиональные вредности ______________________________________________

состояние здоровья_______________________________________________________

вредные привычки ________________________________________________________

Особенности характера____________________________________________________

Наследственная отягощенность_____________________________________________

        4. Особенности воспитания _______________________________________

_________________________________________________________________________

        5. Тип воспитания _______________________________________________

        6. Акушерский анамнез ___________________________________________

        7. Течение беременности _________________________________________

        8. Особенности родов ____________________________________________

        9. Ранее развитие _______________________________________________

        10. Психомоторное развитие ______________________________________

        11. Перенесенные заболевания ____________________________________

        12. Дополнительные сведения

        Диспансерный учет у: ____________________________________________

        13. История обучения ____________________________________________

        14. Основные жалобы при поступлении: ____________________________

        15. Заключение невропатолога ____________________________________

        16. Заключение окулиста _________________________________________

        17. Заключение ЛОР-врача ________________________________________

        18. Заключение педиатра _________________________________________

        19. Ведущий патологический синдром: _____________________________

        20. Диагноз:_____________________________________________________

        21. Заключение __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        22. Рекомендации_________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        Психиатр  __________________/_____________________

Данные психологического обследования (дети дошкольного возраста)

1. Ф.И.О., год рождения, дата осмотра ___________________________________

2. Характеристика  поведения.  Общие  особенности поведения,  отношение к

ситуации исследования,  к   отдельным   заданиям,   к   экспериментатору.

Мотивация, реакция на похвалу и критику _________________________________

3. Осведомленность.  Общий   уровень   культурного   развития,  лексикон,

представления об окружающем _____________________________________________

4. Общее развитие моторной сферы.  Особенности развития мелкой и  крупной

моторики, координация движений обеих рук ________________________________

5. Особенности произвольной организации собственной деятельности. Наличие

элементов планирования, саморегуляции и самоконтроля, восприятие помощи _

_________________________________________________________________________

6. Особенности  динамики психической деятельности.  Темп,  равномерность-

неравномерность, инертность, латентный период, работоспособность ________

7. Особенности восприятия. Точность, дифференцированность, объем ________

8. Особенности внимания. Объем и концентрация ___________________________

9. Особенности  развития   мнестической   сферы.   Особенности   развития

кратковременной и  долговременной  памяти,  механической  и  осмысленной,

общая продуктивность мнестических процессов _____________________________

10. Особенности мыслительной деятельности. Понимание инструкций, развитие

основных видов мышления _________________________________________________

11. Эмоционально-волевая  сфера.  Общий эмоциональный фон,  адекватность,

наличие особых реакций __________________________________________________

12. Заключение __________________________________________________________

13. Рекомендации ________________________________________________________

        Психолог  __________________/_____________________

                   Данные педагогического обследования

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата обследования _______________________________________________________

        1. Особенности познавательной деятельности.

1.1. Активность познавательной деятельности _____________________________

1.2. Сформированность знаний и представлений об окружающем мире _________

        2. Понимание инструкции _________________________________________

        3. Планирование деятельности ____________________________________

        4. Характеристика и оценка игровой деятельности:_________________

4.1. Внимание в ходе игры _______________________________________________

4.2. Взаимоотношения в игре с другими детьми ____________________________

        5. Изобразительная деятельность.

5.1. Замысел рисунка ____________________________________________________

5.2. Расположение рисунка на листе ______________________________________

5.3. Передача формы предмета ____________________________________________

5.4. Передача движений __________________________________________________

5.5. Передача цвета _____________________________________________________

5.6. Передача пространства ______________________________________________

5.7. Состояние моторики _________________________________________________

        6. Конструирование.

6.1. Определение замысла постройки ______________________________________

6.2. Целенаправленность действий при конструировании ____________________

6.3. Сформированность понятий о практическом назначении постройки _______

        7. Развитие речи.

7.1. Умение составлять рассказ по предметной картинке, сюжетной картинке

_________________________________________________________________________

7.2. Рассказывание знакомых сказок, чтение стихов _______________________

        8. Готовность к обучению грамоте.

8.1. Сформированность фонематических процессов __________________________

        9. Элементарные математические представления.

9.1. Количество и счет __________________________________________________

9.2. Величина ___________________________________________________________

9.3. Форма ______________________________________________________________

9.4. Ориентировка в пространстве ________________________________________

9.5. Ориентировка во времени ____________________________________________

9.6. Ориентировка на плоскости __________________________________________

        10. Восприимчивость к помощи в процессе обследования.

10.1. Оптимальные виды помощи ___________________________________________

        11. Самоконтроль в ходе обследования ____________________________

        12. Заключение __________________________________________________

        13. Рекомендации ________________________________________________

        Дефектолог  _______________/___________________

Данные логопедического обследования

1. Ф.И.О. _______________________________________________________________

   Дата обследования ____________________________________________________

   Детский сад, группа __________________________________________________

2. Оказывалась ли логопедическая помощь (когда, где) ____________________

3. Речевой анамнез ______________________________________________________

4. Анатомические особенности артикуляционного аппарата __________________

5. Моторика артикуляционного аппарата ___________________________________

6. Состояние общей моторики _____________________________________________

7. Состояние мелкой моторики ____________________________________________

8. Фонетическая сторона речи ____________________________________________

9. Фонематический слух __________________________________________________

10. Фонематическое восприятие ___________________________________________

11. Импрессивная речь ___________________________________________________

12. Активный словарь ____________________________________________________

13. Грамматический строй речи ___________________________________________

14. Самостоятельное связное высказывание ________________________________

15. Диалогическая речь __________________________________________________

16. Показатели готовности к чтению ______________________________________

17. Показатели готовности к письму ______________________________________

18. Другие речевые особенности __________________________________________

19. Логопедическое заключение ___________________________________________

20. Рекомендации ________________________________________________________

        Логопед _________________________________________________________

        Ф.И.О. __________________________________________________________

Дата обследования _______________________________________________________

        Заключение ПМПК:_________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        Рекомендации:____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        Председатель ПМПК      ____________________/_____________________

        Психиатр               ____________________/_____________________

        Дефектолог             ____________________/_____________________

        Логопед                ____________________/_____________________

        Психолог               ____________________/_____________________