Приложение 1. Заявление о предоставлении освободившегося жилого помещения

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление гражданам освободившихся
жилых помещений в коммунальной квартире
в соответствии со статьей 59
Жилищного кодекса Российской Федерации"

                                                                    Форма

                                       Главе администрации

                                       ___________________________ района

                                       в городе Челябинске

                                       от _______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                       проживающего _____________________

                                       __________________________________

                                             (индекс, город, улица,

                                       __________________________________

                                                 дом, квартира)

                                       контактный телефон: ______________

                                       являюсь нанимателем, собственником

                                       (нужное подчеркнуть)

                                Заявление

            о предоставлении освободившегося жилого помещения

     Прошу предоставить освободившееся жилое помещение _________________,

________________________________________________________________________,

                      (указать вид жилого помещения)

расположенное по адресу: ________________________________________________

по   договору   социального   найма,   договору   купли-продажи   (нужное

подчеркнуть).

     Преимущественное право покупки доли в праве  общей  собственности  в

соответствии с положениями статьи  250  Гражданского  кодекса  Российской

Федерации - имею, не имею (нужное подчеркнуть).

     К заявлению прилагаются документы в соответствии с пунктом 7 порядка

"*".

     Подлинность   представленных   мной   сведений   подтверждаю.    При

рассмотрении  заявления  даю  согласие  на   обработку   (включая   сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование) принадлежащих мне персональных  данных  в  соответствии  с

Федеральным законом от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  и

проверку представленных сведений.

     Об ответственности и последствиях за представление  заведомо  ложных

документов и сведений,  послуживших  основание  для  дачи  разрешения  на

вселение в жилое помещение, занимаемое  по  договору  социального  найма,

других граждан (поднанимателей) уведомлен.

Заявитель: ____________ _________________________________________________

             (подпись)                (расшифровка подписи)

Члены семьи

заявителя: ____________ _________________________________________________

             (подпись)                (расшифровка подписи)

Паспортные  данные  заявителя  с  документом,  удостоверяющим   личность,

сверены.

Документы принял: _______________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, должность лица,принявшего документы)

                                (подпись)

"___" _________ 20_ г.

----------------------

"*" Указывается полный перечень документов с указанием их реквизитов