Приложение 3. Представление к награждению премией Законодательного Собрания Челябинской области в сфере культуры и искусства

Приложение 3
к постановлению
Законодательного Собрания
Челябинской области
от 25 октября 2012 г. N 1201

                              Представление

  к награждению премией Законодательного Собрания Челябинской области в

                      сфере культуры и искусства

1. Фамилия ______________________________________________________________

   Имя __________________________________________________________________

   Отчество _____________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Место работы (приложить копию первой страницы учредительного документа

организации) ____________________________________________________________

4. Должность ____________________________________________________________

5. Образование, когда и какие образовательные учреждения окончил ________

_________________________________________________________________________

6. Специальность по диплому _____________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание, когда присвоены _______________________

_________________________________________________________________________

8.   Государственные,    отраслевые    награды,    присвоенные    звания,

государственные и областные премии (дата награждения или присвоения)

_________________________________________________________________________

9. Участие в представительных органах ___________________________________

10. Общий стаж работы ____ Стаж работы в сфере культуры и искусства _____

Стаж работы в данной организации ________________________________________

11. Домашний адрес (с индексом), контактные телефоны ____________________

_________________________________________________________________________

12. Серия и номер паспорта, когда и кем выдан (приложить копию первой

страницы паспорта и страницы с регистрацией) ____________________________

_________________________________________________________________________

13. Номер страхового свидетельства пенсионного фонда ____________________

14. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _____________________

     Биографические  данные,  данные  о  трудовой   деятельности,   учебе

кандидата соответствуют документам, удостоверяющим  личность,  записям  в

трудовой книжке, документам об образовании.

Подпись руководителя организации                   ______________________

Место печати                                         (инициалы, фамилия)

                                               "____"__________ 20____ г.