Приложение 3. Представление к награждению премией Законодательного Собрания Челябинской области участникам физкультурно-спортивного движения инвалидов

Информация об изменениях:

Постановлением Законодательного Собрания Челябинской области от 25 октября 2012 г. N 1205 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 января 2013 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3

к постановлению Законодательного

Собрания Челябинской области

от 28 февраля 2006 года N 53

                              Представление

   к награждению премией Законодательного Собрания Челябинской области

          участникам физкультурно-спортивного движения инвалидов

1. Фамилия ______________________________________________________________

   Имя __________________________________________________________________

   Отчество _____________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Место работы, учебы __________________________________________________

4. Должность ____________________________________________________________

5. Домашний адрес (с индексом), контактные телефоны _____________________

_________________________________________________________________________

6. Серия и номер паспорта, когда и  кем  выдан  (приложить  копию  первой

страницы паспорта и страницы с регистрацией) ____________________________

_________________________________________________________________________

7. Номер страхового свидетельства пенсионного фонда _____________________

8. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _____________________

     Биографические  данные,  данные  о  трудовой   деятельности,   учебе

кандидата соответствуют документам, удостоверяющим личность.

Подпись руководителя организации                  _______________________

Место печати                                        (инициалы, фамилия)

                                                "___"___________ 20__ г."