Приложение 2. Направление на рентгенохирургические методы диагностики и лечения

Приложение 2
к Положению об оплате медицинских
услуг, оказанных с применением
рентгенохирургических методов
диагностики и лечения

____________________________________

   штамп медицинской организации

                                 Направление

            на рентгенохирургические методы диагностики и лечения

1 Номер страхового полиса ОМС____________________________________________

2 Наименование СМО_______________________________________________________

3 Адрес по полису________________________________________________________

4 Ф.И.О.пациента_________________________________________________________

5 Пол 1 - муж.; 2 - жен._________________________________________________

6 Дата рождения__________________________________________________________

7 Наименование мед. организации, направившего пациента___________________

8 Специалист, направивший пациент код________Ф.И.О.______________________

9 Показания для проведения обследования__________________________________

10 Вид обследования:_____________________________________________________

11 Дата обследования_____________________________________________________

Врач, направивший больного    _____________     _________________________

  /личная печать врача/          подпись           расшифровка подписи

Заключение заведующего

рентгенохирургического отделения_________________________________________

Заведующий

рентгенохирургическим отделением______________   ________________________

                                    подпись         Расшифровка подписи