Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Тарифное соглашение Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования от 22 января 2013 г. N 40-ОМС
- Приложение 1. Положение об оплате медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических организациях в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области
- Приложение 2.Расчетная ведомость на оплату медицинской помощи по амбулаторно-поликлиническим подразделениям медицинской организации, финансируемой страховой медицинской организацией
Приложение 2.Расчетная ведомость на оплату медицинской помощи по амбулаторно-поликлиническим подразделениям медицинской организации, финансируемой страховой медицинской организацией
Приложение 2
к Положению о порядке
медицинской помощи в
амбулаторно-поликлинических
организациях в сфере
обязательного страхования
Челябинской области
Расчетная ведомость
на оплату медицинской помощи по амбулаторно-поликлиническим
подразделениям медицинской организации, финансируемой страховой
медицинской организацией
за период с__________________________по________________________
Наименование медицинской организации_____________________________________
|
Наименование страховой медицинской организации |
Специалисты |
В поликлинике |
|||||||||
|
Кол-во посещ. с леч.-диагн. целью (законч. случ. лчен. заболев. (на осн. среднепр. ст-ти пролеч. больн.)) |
Тариф стоимости 1 посещения (законч. случ. лчен. заболев. (на осн. среднепр. ст-ти пролеч. больн.)), руб. |
Сумма |
Кол-во посещ. с целью проф. осмотров |
Тариф стоимости 1 посещения (законч. случ. лчен. заболев. (на осн. среднепр. ст-ти пролеч. больн.)), руб. |
Сумма |
||||||
|
в части осн. затрат |
в части затрат, необх. для обеспеч. деят. МО в целом, но не потр. в процессе оказания мед. пом. |
в части осн. затрат, руб. (гр.3 х гр. 4) |
в части затрат, необх. для обеспеч. деят. МО в целом, но не потр. в процессе оказания мед. пом., руб. (гр.3 хгр. 5) |
в части осн. затрат |
в части затрат, необх. для обеспеч. деят. МО в целом, но не потр. в процессе оказания мед. пом. |
в части осн. затрат, руб. (гр.8 хгр. 9) |
в части затрат, необх. для обеспеч. деят. МО в целом, но не потр. в процессе оказания мед. пом., руб. (гр.8 хгр. 10) |
||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
1. СМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Терапевт |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кардиолог |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по специалистам |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДС и СД |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Терапевтические |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Неврологические |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по ДС и СД |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по СМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по ДС и СД |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по СМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по всем СМО (по специалистам) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по всем СМО (ДС и СД) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по всем СМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
По гр-нам, временно не имеющ. страх. медиц. полиса |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Терапевт |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кардиолог |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по специалистам |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДС и СД |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Терапевтические |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Неврологические |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по ДС и СД |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по гр-нам, временно не имеющ. страх. медиц. полиса |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по пол-ке |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Терапевт |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кардиолог |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по спец-там |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДС и СД |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Терапевтические |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Неврологические |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по ДС и СД |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по пол-ке |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ГАРАНТ:
Продолжение таблицы
|
Наименование страховой медицинской организации |
Специалисты |
На дому |
Сумма |
|||||||||||
|
Кол-во посещ. с леч.-диагн. целью (законч. случ. лчен. заболев. (на осн. среднепр. ст-ти пролеч. больн.) |
Тариф стоимости 1 посещения (законч. случ. лчен. заболев. (на осн. среднепр. ст-ти пролеч. больн.)), руб. |
Сумма |
Кол-во посещ. с целью проф. осмотров |
Тариф стоимости 1 посещения (законч. случ. лчен. заболев. (на осн. среднепр. ст-ти пролеч. больн.)), руб. |
Сумма |
в части осн. затрат, руб. (гр.6 + гр. 11 + гр. 16 + гр.21) |
в части затрат, необх. для обеспеч. деят. МО в целом, но не потр. в процессе оказания мед. пом., руб. (гр.7 + гр. 12 + гр. 17 + гр.22) |
всего, руб. (гр.23 + гр.24) |
||||||
|
в части осн. затрат |
в части затрат, необх. для обеспеч. деят. МО в целом, но не потр. в процессе оказания мед. пом. |
в части осн. затрат, руб. (гр.13 х гр. 14) |
в части затрат, необх. для обеспеч. деят. МО в целом, но не потр. в процессе оказания мед. пом., руб. (гр.13 х гр. 15) |
в части осн. затрат |
в части затрат, необх. для обеспеч. деят. МО в целом, но не потр. в процессе оказания мед. пом. |
в части осн. затрат, руб. (гр.18 х гр. 19) |
в части затрат, необх. для обеспеч. деят. МО в целом, но не потр. в процессе оказания мед. пом., руб. (гр.18 х гр. 20) |
|||||||
|
1 |
2 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
|
1. СМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Терапевт |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кардиолог |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по специалистам |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДС и СД |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Терапевтические |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Неврологические |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по ДС и СД |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по СМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по ДС и СД |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по СМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по всем СМО (по специалистам) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по всем СМО (ДС и СД) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по всем СМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
По гр-нам, временно не имеющ. страх. медиц. полиса |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Терапевт |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кардиолог |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по специалистам |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДС и СД |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Терапевтические |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Неврологические |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по ДС и СД |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по гр-нам, временно не имеющ. страх. медиц. полиса |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по пол-ке |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Терапевт |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кардиолог |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по спец-там |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДС и СД |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Терапевтические |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Неврологические |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по ДС и СД |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по пол-ке |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель медицинской организации_____________________________________
Специалист экономической службы__________________________________________