Приложение 4. Направление на исследование на кишечный дисбактериоз

Приложение 4
к Положению об оплате медицинских
услуг за иммунологические и
бактериологические исследования,
оказанных МБУЗ Диагностический
центр г.Челябинска

                                                                   Лист 4

          Направление на исследование на кишечный дисбактериоз

    Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения Диагностический

                             центр г.Челябинска

                   ул.Сталелитейная, 59, тел.773-17-47

             Результат исследования на кишечный дисбактериоз

       (на основании приказа Минздрава РФ от 9.06.2003 г. N231)

_________________________________________________________________________

Оплата (отметить) Бюджет ФОМС          повторный, первичный (подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

Номер страхового полиса ОМС____________Наименование СМО__________________

Адрес_____________________________________________________________Пол М Ж

ЛПУ______________отделение_______________________N исследования__________

ФИО (полностью)__________________________________________________________

дата рождения_______________диагноз______________________________________

дата забора__________________________дата поступления____________________

Вид оказываемой мед.помощи: 0-поликлиника, 1-КС, 2-дневной    /---------\

стационар при КС, 3-дневной стационар при поликлинике.        \---------/

Виды микроорганизмов	Возраст, годы			Результат
	< 1	1 - 60	> 60
	Возрастные нормы, КОЕ/г
Бифидобактерии	1010-1011	109-1010	108-109
Лактобактерии	106-107	107-108	106-107
Бактероиды	107-108	109-1010	1010-1011
Энтерококки	105-107	105-108	106-107
Фузобактерии	<106	108-109	108-109
Эубактерии	106-107	109-1010	109-1010
Пептострептококки	<105	109-1010	109-1010
Клостридии	<=103	<=105	<=106
E.coli типичные	107-108	107-108	107-108
E.coli лактозонегативные	<105	<105	<105
E.coli гемолитические	0	0	0
Другие условно-патогенные энтеробактерии*_	<104	<104	<104
Стафилококк золотистый	0	0	0
Стафилококки (сапрофитный, эпидермальный)	<=104	<=104	<=104
Дрожжеподобные грибы рода Candida	<=103	<=104	<=104
Неферментирующие бактерии *_*_	<=103	<=104	<=104

дата окончания анализа____________________врач___________________________