Приложение 3. Счет на оплату скорой медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, финансируемой СМО по подушевому принципу финансирования

Приложение 3
к Положению об оплате скорой
медицинской помощи на основе
подушевого норматива
финансирования в сфере
обязательного медицинского
страхования Челябинской области

                                  Счет

      на оплату скорой медицинской помощи, оказанной медицинской

  организацией, финансируемой СМО по подушевому принципу финансирования

_________________________________________________________________________

                          (наименование территории)

_________________________________________________________________________

       (наименование станции (подстанции) скорой медицинской помощи,

                     отделения скорой медицинской помощи)

за период с__________________________по__________________________________

Наименование страховой

медицинской организации__________________________________________________

Численность обслуживаемого населения______________________________человек

Размер подушевого норматива финансирования_________________________рублей

Сумма средств по подушевому финансированию_________________________рублей

Итого по скорой медицинской помощи, в рублях_____________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель

медицинской организации___________________    ___________________________

                            (подпись)            (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер___________________     ________________________________

                      (подпись)               (расшифровка подписи)

Принято к оплате, в рублях_______________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель страховой

медицинской организации__________________    ____________________________

                            (подпись)            (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер___________________     ________________________________

                      (подпись)               (расшифровка подписи)

Основание:

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС N_________________

от_____________________

Лицензия N___________________________срок действия с_____________________

по________________________