Приложение 2. Положение об оплате амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области

Приложение 2
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 22 января 2013 г. N 40-ОМС

Положение
об оплате амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области

1. Общие положения

1.1. Настоящее Положение об оплате амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области (далее именуется- Положение) разработано в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее именуется - Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ), приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее именуется - Правила обязательного медицинского страхования), постановлением Правительства Российской Федерации от 22.10.2012 N 1074 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов", постановлением Правительства Челябинской области "О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Челябинской области, бесплатной медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014-2015 годов", приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее именуется - Приказ от 01.12.2010 N 230), приказом Министерства здравоохранения Челябинской области, Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования от 29.02.2012 N 261 / 07.03.2012 N 249 "О порядке учета численности застрахованных по обязательному медицинскому страхованию граждан, обслуживаемых медицинскими организациями Челябинской области при оказании первичной медико-санитарной помощи" (далее именуется - Приказ от 29.02.2012 N 261 / 07.03.2012 N 249), приказом Министерства здравоохранения Челябинской области от 20 декабря 2012 года N 1782 "Об утверждении порядка направления прикрепленного гражданина к медицинским организациям - Фондодержателям с целью получения внешних медицинских услуг в медицинских организациях - Исполнителях при взаиморасчетах за счет средств подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической медицинской помощи" и иными нормативно-правовыми актами.

1.2. Настоящее Положение устанавливает особенности оплаты амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области, оказанной застрахованным гражданам по обязательному медицинскому страхованию (далее именуется - ОМС) медицинскими организациями Челябинской области, участвующими в подушевом финансировании амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Челябинской области, бесплатной медицинской помощи, в части территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее именуется - Территориальная программа ОМС).

1.3. Положение разработано с целью повышения качества и доступности первичной медико-санитарной помощи, стимулирования МО, оказывающих первичную медико-санитарную помощь к расширению спектра оказываемых медицинских услуг, заинтересованности в привлечении пациентов, профилактике заболеваний, обеспечения возможности прогнозирования объема финансирования амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оптимизации расходов.

2. Основные термины и определения

2.1. В настоящем Положении используются основные термины и определения:

2.1.1. Прикрепленное лицо (применительно к настоящему Положению) - лицо, застрахованное по ОМС в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ, проживающее на территории Челябинской области и учтённое за МО - Фондодержателем в соответствии с Приказом от 29.02.2012 N 261/07.03.2012 N 249 для получения первичной медико-санитарной помощи.

2.1.2. Фондодержание - способ подушевого финансирования МО-Фондодержателей, при котором подушевой норматив включает финансовые средства на оказание амбулаторно-поликлинической медицинской помощи прикрепленным лицам, оплату внешних медицинских услуг, оказанных прикрепленным лицам МО-Исполнителями по тарифам для взаиморасчетов.

2.1.3. Медицинские организации - Фондодержатели (далее именуется- МО-Фондодержатели) - амбулаторно-поликлинические медицинские организации (указанные в приложении 1 к Положению) - самостоятельные поликлиники, поликлинические отделения в составе больничных организаций, включая врачей общей практики, фельдшерско-акушерские пункты (за исключением стоматологических поликлиник), оказывающие в установленном порядке медицинскую помощь за счет средств ОМС в рамках Территориальной программы ОМС, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности, имеющие застрахованных по ОМС прикрепленных лиц, оплата медицинской помощи которых осуществляется по тарифам на основе подушевого норматива финансирования на прикрепленное лицо.

2.1.4. Медицинские организации - Исполнители (далее именуется - МО-Исполнители) - амбулаторно-поликлинические медицинские организации - самостоятельные поликлиники, поликлинические отделения в составе больничных организаций, женские консультации при родильных домах (за исключением государственных учреждений здравоохранения и медицинских организаций иной формы собственности, не имеющих прикрепленных лиц), включая врачей общей практики, фельдшерско-акушерские пункты, оказывающие внешние медицинские услуги не прикрепленным к ним лицам.

2.1.5. Внешние медицинские услуги - консультативные, лечебно - диагностические, профилактические медицинские услуги (за исключением школ здоровья, проводимых в учреждениях здравоохранения), оказанные МО-Исполнителями в отношении не прикрепленных к ним лиц, которые оплачиваются по тарифам для взаиморасчетов.

2.1.6. Тариф на основе подушевого норматива финансирования МО - Фондодержателей - размер финансовых средств, индивидуальный для каждой МО, предназначенный для оплаты амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в расчете на одно прикрепленное лицо, состоящий из:

- тарифа на основе дифференцированного подушевого норматива финансирования МО - Фондодержателей;

- тарифа на основе подушевого норматива финансирования МО-Фондодержателей в части затрат, необходимых для обеспечения деятельности МО в целом, но не потребляемых непосредственно в процессе оказания медицинской помощи.

2.1.7. Тариф на основе дифференцированного подушевого норматива финансирования МО - Фондодержателей - индивидуальный для каждой МО тариф, рассчитанный на основе тарифа среднедушевого норматива финансирования МО с учетом различий в затратах на оказание амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в зависимости от пола и возраста.

2.1.8. Тариф на основе подушевого норматива финансирования МО-Фондодержателей в части затрат, необходимых для обеспечения деятельности МО в целом, но не потребляемых непосредственно в процессе оказания медицинской помощи - размер финансовых средств, предназначенных для оплаты амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в расчете на одно прикрепленное лицо, с учетом индивидуальных затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемых непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (затраты на оплату труда персонала, не участвующего непосредственно в процессе оказания медицинской помощи, начисления на оплату труда персоналу, не участвующему непосредственно в процессе оказания медицинской помощи, прочие выплаты, приобретение прочих материальных запасов, расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до 100 тысяч рублей за единицу).

2.1.9. Тариф на основе среднедушевого норматива финансирования МО - Фондодержателей - размер финансовых средств, предназначенных для оплаты амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в расчете на одно прикрепленное лицо в среднем по Челябинской области в части следующих затрат: заработная плата, начисления на оплату труда, лекарственные средства и расходные материалы, мягкий инвентарь, приобретение реактивов и химикатов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования) (далее именуется - Основные затраты).

3. Порядок определения тарифов на основе подушевого норматива финансирования МО - Фондодержателей при оплате амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования

3.1. Тариф на основе подушевого норматива финансирования МО - Фондодержателей включает в себя оплату:

- амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной прикрепленным лицам;

- внешних медицинских услуг.

Тариф на основе подушевого норматива финансирования МО - Фондодержателей не включает в себя оплату:

- стоматологической медицинской помощи;

- лечебных и диагностических исследований, проводимых на рентгеновском (шаговом, спиральном и мультиспиральном) компьютерном и магнитно-резонансном томографах;

- медицинской помощи, оказываемой межрайонными отделениями пренатальной диагностики;

- медицинской помощи, оказываемой Центрами здоровья;

- медицинской помощи, оказываемой дневными стационарами всех типов;

- медицинской помощи, оказываемой с использованием диализа;

- медицинской помощи, оказываемой с применением вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение);

- медицинской помощи, оказываемой отделениями (лабораториями) радионуклидной диагностики.

Тариф на основе подушевого норматива финансирования k МО - Фондодержателя определяется по формуле:

(1),

где - тариф на основе дифференцированного подушевого норматива финансирования k МО-Фондодержателя;

- тариф на основе подушевого норматива финансирования k МО-Фондодержателя в части затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемых непосредственно в процессе оказания медицинской помощи.

3.2. Тарифы на основе дифференцированного подушевого норматива финансирования МО - Фондодержателей (приложение 22 к Тарифному соглашению), рассчитываются ежегодно Челябинским областным фондом обязательного медицинского страхования (далее именуется - Фонд) по следующей формуле:

(2),

где - тариф на основе среднедушевого норматива финансирования МО-Фондодержателей;

- коэффициент половозрастных затрат k МО-Фондодержателя;

- временный поправочный коэффициент от достигнутого уровня финансирования (далее именуется - Временный поправочный коэффициент) (приложение 5 к настоящему Положению). Данный коэффициент введен с целью сохранения уровня финансового обеспечения амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, достигнутого медицинскими организациями Челябинской области в 2012 году.

3.2.1. Расчет тарифа на основе среднедушевого норматива финансирования МО-Фондодержателей производится Фондом ежегодно по формуле:

(3),

где - установленная годовая сумма средств, направленных на финансовое обеспечение амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в части основных затрат (согласно приложению 2 к настоящему Положению);

Ч - количество прикрепленных лиц на территории Челябинской области по состоянию на 24.12.2012 - 3358813 человек.

3.2.2. Коэффициент половозрастных затрат (приложение 4 к настоящему Положению) k МО-Фондодержателя рассчитывается с использованием относительных коэффициентов половозрастных затрат для каждой половозрастной группы и численности лиц, прикрепленных к МО - Фондодержателю, в этой группе:

(4),

где - относительные коэффициенты дифференциации для i половозрастного интервала;

- численность лиц, прикрепленных к k МО - Фондодержателю, попадающих в i половозрастной интервал, по состоянию на 24.12.2012;

- численность лиц, прикрепленных к k МО - Фондодержателю, по состоянию на 24.12.2012.

3.2.3. Относительные коэффициенты половозрастных затрат учитывают различия в уровне затрат на оказание медицинской помощи, связанные с половозрастной структурой прикрепленных лиц. Величина относительных коэффициентов дифференциации для половозрастных групп (приложение 3 к настоящему Положению) рассчитывается по формуле:

(5),

где Рi - норматив затрат на одно прикрепленное лицо, попадающее в i половозрастной интервал;

Р - норматив затрат на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи на одно прикрепленное лицо (без учета возраста и пола).

Норматив затрат на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи на одно прикрепленное лицо (Р) (без учета возраста и пола) определяется по формуле:

(6),

где З - затраты на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (по включенным в тариф на основе подушевого норматива финансирования видам медицинской помощи), оказанной прикрепленным лицам за сентябрь - октябрь 2012 года (далее именуется - расчетный период).

М - количество месяцев в расчетном периоде;

- численность прикрепленных лиц, получивших амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь (по включенным в тариф на основе подушевого норматива финансирования видам медицинской помощи), на территории Челябинской области за расчетный период.

Нормативы затрат на одно прикрепленное лицо, попадающее в i половозрастной интервал (Рi) определяются по формуле:

(7),

где - затраты на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи прикрепленным лицам (по включенным в тариф на основе подушевого норматива финансирования видам медицинской помощи, медицинским организациям, участвующим в подушевом финансировании), попадающим в i половозрастной интервал за расчетный период;

- численность прикрепленных лиц, попадающих в i половозрастной интервал, получивших амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь (по включенным в тариф на основе подушевого норматива финансирования видам медицинской помощи, медицинским организациям, участвующим в подушевом финансировании), на территории Челябинской области за расчетный период.

3.3. Тариф на основе подушевого норматива финансирования МО-Фондодержателей в части затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемых непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (приложение 23 к Тарифному соглашению) определяется по формуле:

(8),

где - тариф на основе подушевого норматива финансирования k МО-Фондодержателя в части затрат, необходимых для обеспечения деятельности МО в целом, но не потребляемых непосредственно в процессе оказания медицинской помощи;

- расчетная сумма финансирования k МО-Фондодержателя на m квартал в части расходов, необходимых для обеспечения деятельности МО в целом, но не потребляемых непосредственно в процессе оказания медицинской помощи.

- численность лиц, прикрепленных к k МО-Фондодержателю по состоянию на 1-е число месяца, предшествующего отчетному кварталу;

3 - количество месяцев в квартале.

Расчетная сумма финансирования МО-Фондодержателей на квартал в части расходов, необходимых для обеспечения деятельности МО в целом, но не потребляемых непосредственно в процессе оказания медицинской помощи определяется с учетом коэффициентов корректировки:

(9),

где m = (от 1 до 4) - порядковый номер квартала;

- установленная годовая сумма средств, направленных на финансовое обеспечение амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в части расходов, необходимых для обеспечения деятельности k МО -Фондодержателя в целом, но не потребляемых непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (приложение 6 к настоящему Положению);

Кk- коэффициент корректировки.

Коэффициенты корректировки определяются расчетным путем на основании фактических данных по квартальным расходам МО в отношении годовой суммы расходов за 2012 год и составляют:

1 квартал - 0,283

2 квартал - 0,206

3 квартал - 0,226

4 квартал - 0,285.

Начиная со 2 квартала 2013 года, Фондом производится корректировка расчетных сумм финансирования МО-Фондодержателей в части расходов, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемых непосредственно в процессе оказания медицинской помощи:

(10),

где - откорректированная расчетная сумма финансирования k МО-Фондодержателя на квартал, следующий за отчетным, в части расходов, необходимых для обеспечения деятельности МО в целом, но не потребляемых непосредственно в процессе оказания медицинской помощи;

- расчетная сумма финансирования k МО-Фондодержателя за отчетный квартал в части расходов, необходимых для обеспечения деятельности МО в целом, но не потребляемых непосредственно в процессе оказания медицинской помощи;

- сумма фактического финансирования k МО-Фондодержателя в отчетном квартале в части расходов, необходимых для обеспечения деятельности МО в целом, но не потребляемых непосредственно в процессе оказания медицинской помощи.

4. Порядок оплаты по подушевому нормативу финансирования амбулаторно-поликлинической медицинской помощи

4.1. Численность лиц, по состоянию на 1 число отчетного месяца, прикрепленных к k МО-Фондодержателю, застрахованных в j СМО определяется в соответствии с разделом VIII Правил обязательного медицинского страхования, а так же в течение 5 рабочих дней отчетного месяца доводится Фондом до сведения СМО, МО в программе "Фомс-Клиент" (Медис-Транспорт).

4.2. Расчет объема финансовых средств МО-Фондодержателей производится ежемесячно каждой СМО по формуле:

(11),

где - расчетный объем финансовых средств k МО-Фондодержателя за отчетный месяц j СМО;

- численность прикрепленных лиц к k МО-Фондодержателю, застрахованных в j СМО на 1 число отчетного месяца;

и доводится в течение 6 рабочих дней отчетного месяца до сведения МО-Фондодержателей.

4.3. В соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее именуется - Договор) и порядком информационного взаимодействия в сфере ОМС Челябинской области МО, оказывающие амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь, ведут персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ, представляют СМО в установленные Договором сроки:

- заявку на авансирование медицинской помощи;

- реестр счетов и счет на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в соответствии с приложением 8 к настоящему Положению.

4.4 МО на основании данных персонифицированного учета ежемесячно, в разрезе СМО, формируют "Расчетную ведомость на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, финансируемой СМО по подушевому нормативу финансирования" в соответствии с приложением 7 к настоящему Положению.

4.5. Оплата амбулаторно-поликлинической медицинской помощи осуществляется путем ежемесячного перечисления СМО:

1) МО-Фондодержателям:

- суммы средств, рассчитанной по тарифам на основе подушевых нормативов финансирования, с учетом удержания суммы средств на оплату внешних медицинских услуг, оказанных МО - Исполнителями;

2) МО- Исполнителям:

- суммы средств, за оказанные внешние медицинские услуги.

4.5. Оплата оказанных МО-Исполнителем внешних медицинских услуг осуществляется СМО за счет средств МО - Фондодержателя по тарифам для взаиморасчетов согласно приложению 24 к Тарифному соглашению. Данные тарифы не включают в себя расходы, необходимые для обеспечения деятельности МО в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи.

4.6. В случае превышения сумм, принятых к оплате СМО, за внешние медицинские услуги, оказанные МО-Исполнителями над суммой финансирования МО-Фондодержателя по тарифам на основе дифференцированного подушевого норматива финансирования за отчетный период, СМО удерживает с МО-Фондодержателя сумму превышения в следующем отчетном периоде.

4.7. Оказанная медицинская помощь застрахованным лицам, не прикрепленным ни к одной МО подлежит оплате из средств, направляемых в СМО по дифференцированным подушевым нормативам финансового обеспечения ОМС по тарифам для взаиморасчетов, за исключением медицинской помощи оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС.

4.8. Оплата амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, производится по тарифам для межтерриториальных расчетов (приложение 25 к Тарифному соглашению).

4.9. Оказание внешних медицинских услуг МО - Исполнителями осуществляется по направлениям МО-Фондодержателей в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Челябинской области от 20.12.2012 N 1782, а также в случаях обращения застрахованных лиц за экстренной и неотложной медицинской помощью, с оформлением первичной медицинской документации.

4.10. В целях осуществления МО - Фондодержателем анализа случаев оказания МО - Исполнителями медицинской помощи прикрепленным лицам, на соответствие собственному учету выписанных направлений, в срок до 25-го числа месяца, следующего за отчетным, СМО формируют файлы персонифицированного учета в разрезе МО - Исполнителей и предоставляют их МО - Фондодержателю.

4.11. СМО и МО в соответствии с Договором ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, проводят сверку расчетов, по результатам которой составляется Акт сверки расчетов по оплате амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, финансируемой СМО по подушевому нормативу финансирования (приложение 9 к настоящему Положению).

4.12. Средства, полученные МО за оказанную амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь расходуются в соответствии со Среднеобластной структурой финансовых затрат на единицу объема по видам медицинской помощи (приложение 17 к Тарифному соглашению).