Приложение 2. Форма сведений по лицензированию

Приложение N 2

к Положению о порядке

лицензирования отдельных

видов деятельности

на территории области

Форма

        1. Сведения о лицензии

    Вид деятельности _________________________________________________

    КОД ОКПО _________________________________________________________

    Рег. N _________ срок действия с __________ по ___________________

    Дата выдачи ______________________________________________________

    Орган, выдавший лицензию _________________________________________

        2. Сведения с лицензиате

        А. Лицензиат (юридическое лицо)

    Полное наименование предприятия __________________________________

    __________________________________________________________________

    Место регистрации ________________________________________________

    Регистрационное свидетельство от "___" ___________199  г.

    N ______   Юридический адрес _____________________________________

        Б. Лицензиат (физическое лицо)

    Ф. И. О. _________________________________________________________

    Паспорт серии _________ N ________________________________________

    Прописан _________________________________________________________

    Зарегистрированный в качестве предпринимателя ____________________

    __________________________________________________________________

                         (наименование органа регистрации)

    Рег. N ________  Дата выдачи свидетельства "__" __________ 199  г.