Приложение 3 к Закону. Подписной лист (вариант 3)

Информация об изменениях:

Законом Челябинской области от 30 марта 2000 г. N 116-ЗО в Приложение 3 настоящего закона внесены изменения

См.текст Приложения 3 в предыдущей редакции

Приложение N 3

к Закону Челябинской области

от 26 ноября 1998 г. N 57-ЗО

Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным

объединением (избирательным блоком)______________________________________

                                      (наименование избирательного

_________________________________________________________________________

                   объединения (избирательного блока))

кандидатом в депутаты ___________________________________________________

          (наименование представительного органа местного самоуправления)

по одномандатному (многомандатному) избирательному округу N______________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

гражданина _____________________________________________________________,

          (указывается гражданство, при наличии гражданства иностранного

                    государства, указывается его наименование)

родившегося________________работающего__________________________________,

            (дата рождения)               (наименование  организации,

                                      занимаемая должность (род занятий))

проживающего_____________________________________________________________

                        (наименование населенного пункта)

Сведения о неснятых и непогашенных судимостях:___________________________

_________________________________________________________________________

       (номер и наименование статьи (статей) Уголовного кодекса РФ

 (др. законодательных актов) по которой (которым) был осужден кандидат)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Год рождения (в возрасте 18 лет - число, месяц рождения)	Серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и

     номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица,

                          собирающего подписи)

_________________________________________________________________________

                    (подпись и дата ее проставления)

     Уполномоченный      представитель     избирательного     объединения

(избирательного блока)___________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и

       номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа)

_________________________________________________________________________

                    (подпись и дата ее проставления)