Приложение 4 к Закону. Подписной лист (вариант 4)

Информация об изменениях:

Законом Челябинской области от 30 марта 2000 г. N 116-ЗО в Приложение 4 настоящего закона внесены изменения

См.текст Приложения 4 в предыдущей редакции

Приложение N 4

к Закону Челябинской области

от 26 ноября 1998 г. N 57-ЗО

Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  (самовыдвижение)

избирателями (избирателем)_______________________________________________

                                      (наименование населенного

_________________________________________________________________________

        пункта, организации (фамилия, имя, отчество избирателя))

кандидатом в депутаты____________________________________________________

          (наименование представительного органа местного самоуправления)

по одномандатному (многомандатному) избирательному округу N______________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

гражданина______________________________________________________________,

          (указывается гражданство, при наличии гражданства иностранного

                     государства, указывается его наименование)

родившегося________________работающего__________________________________,

           (дата рождения)                 (наименование организации,

                                      занимаемая должность (род занятий))

проживающего_____________________________________________________________

                         (наименование населенного пункта)

Сведения о неснятых и непогашенных судимостях:___________________________

_________________________________________________________________________

       (номер и наименование статьи (статей) Уголовного кодекса РФ

 (др. законодательных актов) по которой (которым) был осужден кандидат)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Год рождения (в возрасте 18 лет - число, месяц рождения)	Серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и

     номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица,

                          собирающего подписи)

_________________________________________________________________________

                    (подпись и дата ее проставления)

Кандидат в депутаты______________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                    (подпись и дата ее проставления)