Приложение 4 к Положению. Инспекторское свидетельство

Приложение 4

к Положению

Угловой штамп

организации, выдавшей

инспекторское свидетельство

Инспекторское свидетельство

        Выдано __________________________________________________________

                 (наименование предприятия, организации, учреждения)

согласно ходатайству ____________________________________________________

                           (указывается, кем вносилось ходатайство)

от "  " ____________   г.  N  _____ на списание по книгам учета недостачи

(учета  утрат) материальных  средств  следующего  имущества   гражданской

обороны:

/------------------------------------------------------------------------

|Наименование| Ед.  |Коли- |Стоимость|  Общая   |    Причина утраты

| имущества  |измер.|чество|за одну  |стоимость |        (порчи)

|            |      |      |единицу  |(тыс.руб.)|

|------------+------+------+---------+----------+------------------------

|     1      |  2   |  3   |    4    |    5     |           6

|------------+------+------+---------+----------+------------------------

|            |      |      |         |          |

|            |      |      |         |          |

|            |      |      |         |          |

|            |      |      |         |          |

\------------------------------------------------------------------------

        Всего на общую сумму ______________ (сумма указывается прописью).

        Из общей суммы ущерба, часть его на сумму _____ тыс.руб. подлежит

возмещению за счет виновных лиц, а остальную часть на сумму ____ тыс.руб.

отнести за счет организации.

_________________________________________________________________________

  (фамилия и инициалы руководителя организации, выдавшего инспекторское

      свидетельство, личная подпись, заверенная гербовой печатью).

"  " _____________ г.