Приложение. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Челябинской области от 27 апреля 2000 г. N 118-ЗО приложение к настоящему Закону изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Закону Челябинской области

от 25 февраля 1999 г. N 71-ЗО

Подписной лист

_________________________________________________________________________

 (наименование муниципального образования, где проводится сбор подписей

                     участников референдума области)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с  инициативой проведения референдума Челябинской области с формулировкой

вопроса

"_______________________________________________________________________"

и зарегистрированную____________________________________________________

           (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

Регистрационное свидетельство N _______, выданное "__"__________________.

-------------------------------------------------------------------------

 N |Фамилия, имя,| Год рождения  |Адрес места| Серия и номер, |Подпись и

п/п|   отчество  |(в возрасте 18 |жительства |  дата выдачи   | дата ее

   |             |  лет число и  |           |  паспорта или  | внесения

   |             |месяц рождения)|           |   заменяющего  |

   |             |               |           |  его документа |

---+-------------+---------------+-----------+----------------+----------

   |             |               |           |                |

---+-------------+---------------+-----------+----------------+----------

   |             |               |           |                |

---+-------------+---------------+-----------+----------------+----------

   |             |               |           |                |

---+-------------+---------------+-----------+----------------+----------

   |             |               |           |                |

-------------------------------------------------------------------------

Подписной лист удостоверяю_______________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

 дата рождения, серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его

                  документа лица, собиравшего подписи)

                                         ____________________________

                                         (подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и

_________________________________________________________________________

номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа уполномоченного

_________________________________________________________________________

  представителя инициативной группы по проведению референдума области)

                                            ____________________________

                                            (подпись и дата ее внесения)