Приложение 3. Акт обследования земельной площади

Приложение N 3

к постановлению мэра города

от 2 марта 1995 г. N 40-П

Акт обследования земельной площади, попадающей под строительство или ремонт объекта

                   от _________ 199 __ г. N _________

        _________________________________________________________________

           полное наименование организации, подавшей заявку на

_________________________________________________________________________

                            земляные работы

обследование земельной площади, находящейся _____________________________

_________________________________________________________________________

          адрес, точное определение места и др. характеристики

показано наличие на данной территории ___________________________________

проезжая часть _________________ кв.м, тротуар _____________________ кв.м

поребрик _________________ п.п., газон _____________________________ кв.м

кустарников ______________ ед., цветников __________________________ кв.м

деревьев _________________ шт. __________________________________________

                                       наименование пород

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Общая площадь ______________________________________________________ кв.м

Другие условия __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Настоящий  акт   служит   основанием   для  расчета  ущерба,   наносимого

городскому хозяйству в результате проведения работ.

        Представитель технической инспекции

_________________________________________________________________________

                   должность, фамилия, имя, отчество

        Представитель организации, планирующей строительство   __________

_________________________________________________________________

           должность, фамилия, имя, отчество