Приложение 3 к Инструкции. Акт обследования объекта, поврежденного в результате ЧС

Приложение N 3

к Инструкции

Согласовано:                                 Утверждаю:

                                             Глава ______________

Начальник главного управления                      (город, район)

по делам ГОЧС Челябинской области            "___" _______________ 1999г.

"___" _______________ 1999г.                       (М.П., подпись)

      (М.П., подпись)

Акт
обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате

       ______________________________________ в __________________

               (наименование ЧС)

         ______________________________________________________

                             (адрес объекта)

          Наименование объекта _______________________________

          ____________________________________________________

          Собственник объекта ________________________________

                               (ведомственная принадлежность

                                      объекта и отрасль)

          Параметры объекта __________________________________

                                 (длина, ширина, высота)

        Характеристика   и    объемы    повреждений    (разрушений)    по

конструктивным элементам ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

____________________    ______________    _______________    ____________

    (Должность)           (Фамилия)          (Подпись)          (Дата)

Члены комиссии:

____________________    ______________    _______________    ____________

    (Должность)           (Фамилия)          (Подпись)          (Дата)

____________________    ______________    _______________    ____________

    (Должность)           (Фамилия)          (Подпись)          (Дата)

____________________    ______________    _______________    ____________

    (Должность)           (Фамилия)          (Подпись)          (Дата)