Приложение 1. Протокол об административном правонарушении

Приложение N 1

к Инструкции

Протокол N___
об административном правонарушении

    "_____" __________ 199___г.        _______________________________

                                        (место составления протокола)

_________________________________________________________________________

     (должность, фамилия, имя, отчество лица, составившего протокол)

_________________________________________________________________________

в соответствии со ст. ст.234, 235 Кодекса РСФСР об административных правонарушениях и Закона Челябинской области "О лицензировании отдельных видов деятельности" составил настоящий протокол о том, что при проверке

_________________________________________________________________________

 (указывается  юридическое  лицо,  индивидуальный  предприниматель,

_________________________________________________________________________

                             орган лицензирования)

_________________________________________________________________________

          (дата, время, место и сущность правонарушения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

что является административным правонарушением, предусмотренным пунктом ____ статьи______ Закона Челябинской области "Об административной ответственности за нарушения законодательства Челябинской области о лицензировании отдельных видов деятельности".

                 Свидетели правонарушения (если имеются)

  ________________________                       ________________________

  (фамилия, имя, отчество)                       (фамилия, имя, отчество)

  ________________________                       ________________________

           (адрес)                                        (адрес)

  ________________________                       ________________________

        (подпись)                                      (подпись)

                       Сведения о правонарушителе

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Год рождения_____________________ Семейное положение_____________________

Адрес____________________________________________________________________

Размер заработной платы (дохода) в месяц_________________________________

_________________________________________________________________________

Объяснения нарушителя или отметка об отказе от объяснений________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Иные сведения(отягчающие и смягчающие вину обстоятельства)_______________

_________________________________________________________________________

Права и обязанности, предусмотренные ст.247 КАП РСФСР, разъяснены________

Подпись правонарушителя или запись об отказе подписания протокола________

_________________________________________________________________________

Подпись лица, составившего протокол______________________________________