Приложение 1. Энергетический паспорт организации

Приложение N 1

к постановлению Главы города

от 18 мая 1999 г. N 146-П

Исходные данные для оформления энергетического паспорта организации

                                                          _______________

                                                           (Код по ОКПО)

_________________________________________________________________________

                 (наименование организации, предприятия)

Вид собственности _______________________________________________________

                               (областная, муниципальная)

Источник финансирования _________________________________________________

                                 (областной или местный бюджет,

                          фонд обязательного медицинского страхования)

Адрес организации:

_________________________________________________________________________

                     (индекс, полный почтовый адрес)

Ф.И.О. руководителя: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (должность, телефон)

Ф.И.О. должностного  лица,  ответственного  за  энергетическое  хозяйство

(телефон):

          _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование головной (вышестоящей) организации: ________________________

_________________________________________________________________________

Дата заполнения исходных данных: ________________________________________

                                  М.П.

Утверждено:  _________________________________________________

              (подпись руководителя организации, предприятия)

Наименование организации, заполнявшей исходные данные: __________________

_________________________________________________________________________

Ответственный за проведение паспортизации: ______________________________

                                            (Ф.И.О., должность, телефон)

_________________________________________________________________________

                 ______________________________________

                   (подпись руководителя организации,

                      заполнявшей исходные данные)

                                                                Форма N 1

1.	Техническая характеристика объекта
1.1	Номер объекта по энергетическому паспорту
1.2	Адрес объекта
1.3	Вид объекта (административное, учебное медицинское здание и др.)
1.4	Номер проекта (серия проекта)
1.5	Отапливаемый объем объекта, куб.м.
1.6	Площадь застройки, кв.м.
1.7	Общая площадь, кв.м.
1.8	Полезная площадь, кв.м.
1.9	Основной материал стен
1.10	Толщина наружных стен, м
1.11	Год постройки объекта (ввода в эксплуатацию)

                                                                Форма N 2

2.	Эксплуатационные показатели объекта
2.1	Номер объекта по энергетическому паспорту
2.2	Число постоянно присутствующих человек:
	расчетное
	фактическое
2.3	Число часов работы учреждения:
	в сутки, час
	в год, час

                                                                Форма N 3

/-----------------------------------------------------------------------\

| 3. |                    Теплоснабжение объекта                        |

|----+------------------------------------------------------------------|

| 3.1|Номер  объекта  по  энергетическому  паспорту|                    |

|----+---------------------------------------------+--------------------|

| 3.2|Поставщик тепловой энергии                   |                    |

|----+---------------------------------------------+--------------------|

| 3.3|Расчетные тепловые нагрузки по объекту       |максимальная тепло- |

|    |                                             |вая нагрузка        |

|    |                                             |(Гкал/час)          |

|    |---------------------------------------------+--------------------|

|    |Суммарная тепловая нагрузка                  |                    |

|    |---------------------------------------------+--------------------|

|    |в том числе: Отопление                       |                    |

|    |---------------------------------------------+--------------------|

|    |               Вентиляция                    |                    |

|    |---------------------------------------------+--------------------|

|    |               Горячее водоснабжение         |                    |

|    |---------------------------------------------+--------------------|

|    |               Технологические нужды         |                    |

|----+---------------------------------------------+--------------------|

| 3.4|Расход сетевой воды (куб.м./час)             |                    |

|----+---------------------------------------------+--------------------|

| 3.5|Температурный  график   объекта    (параметры|                    |

|    |сетевой  воды:  прямая,'С  /обратная,'С   при|                    |

|    |наружной температуре воздуха минус 34'С      |                    |

|----+---------------------------------------------+--------------------|

| 3.6|Расчетное (договорное)  потребление  тепловой|                    |

|    |энергии объектом за год, Гкал                |                    |

|----+---------------------------------------------+--------------------|

| 3.7|Наличие приборов учета потребления тепла     |                    |

|----+---------------------------------------------+--------------------|

| 3.8|Наличие  и  тип    устройств    регулирования|                    |

|    |потребления тепла                            |                    |

|----+---------------------------------------------+--------------------|

| 3.9|Фактическое  потребление  тепловой    энергии|1997  |1998  |1999  |

|    |объектом за год, Гкал                        |------+------+------|

|    |                                             |      |      |  *)  |

|----+---------------------------------------------+--------------------|

|3.10|Потребность в тепловой энергии на 2000г.,    |                    |

|    |Гкал                                         |                    |

|----+---------------------------------------------+--------------------|

|3.11|Фактическое  потребление  топливных  ресурсов|1997г.|1998г.|1999г.|

|    |объектом  за  год  при  наличии  собственного|      |      |      |

|    |источника теплоснабжения:                    |      |      |      |

|    |---------------------------------------------+------+------+------|

|    |- вид  топлива  (газ,  уголь,  мазут,  печное|      |      |      |

|    |топливо, дизельное топливо, дрова)           |      |      |      |

|    |---------------------------------------------+------+------+------|

|    |- количество топлива в  натуральных  единицах|      |      |  *)  |

|    |измерения (т, куб.м.)                        |      |      |      |

|    |---------------------------------------------+------+------+------|

|    |- стоимость использованного  топлива  за  год|      |      |  *)  |

|    |(тыс. куб.м.)                                |      |      |      |

|----+---------------------------------------------+--------------------|

|3.12|Потребность в топливных ресурсах на 2000 год:|                    |

|    |---------------------------------------------+--------------------|

|    |- вид  топлива  (газ,  уголь,  мазут,  печное|                    |

|    |топливо, дизельное топливо, дрова)           |                    |

|    |---------------------------------------------+--------------------|

|    |- количество топлива в  натуральных  единицах|                    |

|    |измерения (т.куб.м)                          |                    |

|    |---------------------------------------------+--------------------|

|    |- стоимость топлива на год (тыс.руб.)        |                    |

\-----------------------------------------------------------------------/

                                                                Форма N 4

4.	Электроснабжение объекта
4.1	Номер объекта по энергетическому паспорту
4.2	Поставщик электроэнергии
4.3	Установленная мощность, кВт
	в том числе: освещение, кВт
	силовое оборудование, кВт
4.4	Наличие системы коммерческого учета
4.5	Наличие и тип устройства регулирования потребления электрической энергии
4.6	Расчетное (договорное) потребление электроэнергии за год, тыс.кВт.час
4.7	Фактическое годовое потребление электроэнергии, тыс. квт. час	1997г.	1998г.	1999г.
				*)
4.8	Потребность в электрической энергии на 2000 год, тыс.кВт.час

*) - Указывается предполагаемое потребление топливно-энергетических ресурсов за 1999г.

                                                                Форма N 5

5.	Горячее водоснабжение объекта
5.1	Номер объекта по энергетическому паспорту
5.2	Расчетный расход горячей воды, куб.м.
	в час
	в сутки
	в год
5.3	Наличие и тип приборов учета
5.4	Источник горячего водоснабжения (от теплосетей, электроводонагревателей, газоводонагревателей и т.д.)
5.5	Фактический расход горячей воды в год, куб.м	1997г.	1998г.	1999г.
				**)
5.6	Потребность в горячем водоснабжении на 2000 год, куб. м

                                                                Форма N 6

6.	Холодное водоснабжение объекта
6.1	Номер объекта по энергетическому паспорту
6.2	Расчетное водопотребление, куб.м.
	в час
	в сутки
	в год
6.3	Наличие и тип приборов учета
6.4	Источник холодного водоснабжения (наименование организации)
6.5	Фактический расход воды в год, куб, м	1997г.	1998г.	1999г.
				**)
6.6	Потребность в водоснабжении на 2000 год, куб.м.

**) - Указывается предполагаемое водопотребление за 1999г.

                                                                Форма N 7

7.	Водоотведение объекта
7.1	Номер объекта по энергетическому паспорту
7.2	Расчетное водоотведение, куб.м
	в час
	в сутки
	в год
7.3	Фактический расход воды в год, куб. м	1997г.	1998г.	1999г.
				***)
7.4	Потребность в водоотведении на 2000 год, куб.м

***) - Указывается предполагаемый расход воды за 1999 год.

                                                                Форма N 8

8.	Тарифы на энергетические ресурсы и воду (руб.)
	Вид ресурса	Тепловая энергия, Гкал	Электричес- кая энергия, тыс.кВт.час	Холодное водоснабже- ние, тыс.куб.м.	Водоотведение, тыс.куб.м.
8.1	Орган регу- лирования
8.2	Тариф на мо- мент заполне- ния исходных данных