Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение соглашений о предоставлении
взамен изымаемых жилых помещений
в многоквартирном доме, признанном
аварийным и подлежащим сносу
(реконструкции), других жилых помещений
с зачетом их стоимости в выкупную цену"

                                                                   форма

                                  Заместителю Главы Администрации города,

                                  председателю Комитета по управлению

                                  имуществом и земельным отношениям

                                  города Челябинска

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  от_____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                  проживающего___________________________

                                  _______________________________________

                                   (индекс, город, улица, дом, квартира)

                                  контактный телефон_____________________

                                Заявление

     Я,__________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

являюсь собственником жилого помещения в виде____________________________

_________________________________________________________________________

                        (объект права, вид права)

расположенного по адресу:________________________________________________

_________________________________________________________________________

принадлежащего мне на праве собственности на основании___________________

_________________________________________________________________________

               (реквизиты правоустанавливающего документа)

     Прошу  заключить  со  мной  соглашение   о   предоставлении   взамен

изымаемого жилого помещения в многоквартирном доме, признанном  аварийным

и подлежащим сносу (реконструкции), расположенном по адресу:_____________

_________________________________________________________________________

жилое помещение в виде:__________________________________________________

                                        (объект права)

расположенное по адресу:_________________________________________________

_________________________________________________________________________

с зачетом его стоимости в выкупную цену.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1)_________________________________________________________________;

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2)_________________________________________________________________;

     3)_________________________________________________________________;

     4)_________________________________________________________________.

     При рассмотрении заявления о заключении соглашения я  и  члены  моей

семьи  даем  согласие  на  обработку   (включая   сбор,   систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование)

принадлежащих  нам  персональных  данных  в  соответствии  с  федеральным

законом от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных"  и  проверку

представленных нами сведений.

     Об ответственности и последствиях за предоставление заведомо  ложных

документов и сведений, послуживших основанием для  предоставления  жилого

помещения, уведомлены.

     Заявления подают  все  собственники  жилого  помещения  с  указанием

объекта и вида права каждого.

     Заявление  подписывается  заявителем  за  себя  лично  и  за   своих

малолетних детей в возрасте до 14 лет, несовершеннолетними членами  семьи

заявителя в возрасте от 14 до 18 лет при  наличии  согласия  их  законных

представителей и  совершеннолетними  членами  семьи  заявителя*.  Подписи

указанных лиц ставятся с расшифровкой.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

"___"_______________20___г.

_________________________

     * в случае если заявитель или совершеннолетний  член  его  семьи  не

может лично присутствовать при подаче  заявления,  его  подпись  подлежит

нотариальному удостоверению