Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение соглашений о предоставлении
взамен изымаемых жилых помещений
в многоквартирном доме, признанном
аварийным и подлежащим сносу
(реконструкции), других жилых помещений
с зачетом их стоимости в выкупную цену"

                                                                   форма

                                  Заместителю Главы Администрации города,

                                  председателю Комитета по управлению

                                  имуществом и земельным отношениям

                                  города Челябинска

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  от_____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                  проживающего___________________________

                                  _______________________________________

                                   (индекс, город, улица, дом, квартира)

                                  контактный телефон_____________________

                                Заявление

     от_________________________________________________________________,

проживающего по адресу:__________________________________________________

документ, удостоверяющий личность_____________серия______номер___________

кем и когда выдан документ_______________________________________________

и членов моей семьи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                Заявление

     Настоящим даю (даем) согласие на получение документов  и  информации

по межведомственному запросу в  соответствии  с  Федеральным  законом  от

27.07.2010 N 210-ФЗ  "Об  организации  предоставления  государственных  и

муниципальных   услуг",   необходимых   для   заключения   соглашения   о

предоставлении взамен изымаемого жилого помещения в многоквартирном доме,

признанном аварийным и подлежащим сносу (реконструкции),  другого  жилого

помещения с зачетом его стоимости в выкупную цену.

                                            Личная подпись всех

                                            совершеннолетних

                                            членов семьи с расшифровкой *

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___"_______________20___г.

* в случае если  заявитель  не  может  лично  присутствовать  при  подаче

заявления,  его  подпись  подлежит   нотариальному   удостоверению   либо

заявитель подает самостоятельное заявление, заверенное нотариусом