Приложение 4. Акт обследования зеленых насаждений по заявлению о сносе (пересадке)

Приложение 4

к Разделу "Зеленые насаждения"

Правил застройки и землепользования

в городе Челябинске

                                    Акт 

    обследования зеленых насаждений по заявлению о сносе (пересадке) 

г. Челябинск                                          "___"____________г.

     Я,__________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., должность)

_________провел обследование зеленых насаждений__________________________

________________________________________, подлежащих сносу (пересадке) на

(категория насаждений, местоположение)

основании заявления______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование юридического лица, реквизиты, Ф.И.О. гражданина)

и постановления ______________________________ от "___"__________N______,

для целей_______________________________________________________________.

                        (строительства, ремонта и т.п.)

В ходе обследования установил:

-------------------------------------------------------------------------

 N | Наименование  | Порода|Диаметр,|Количе- |Качественное | Возможность

   |  насаждений   | (вид) |  см    |ство,   | состояние   | сохранения,

   |               |       |        |(штук,  |             | пересадки

   |               |       |        |м.кв.)  |             |

---+---------------+-------+--------+--------+-------------+-------------

   |               |       |        |        |             |

---+---------------+-------+--------+--------+-------------+-------------

   |               |       |        |        |             |

---+---------------+-------+--------+--------+-------------+-------------

   |               |       |        |        |             |

-------------------------------------------------------------------------

Подпись лица, составившего акт____________________

Подпись представителя от заявителя___________________