Приложение 3 к Положению. Справка о состоянии домов

Приложение 3

к Положению

Форма N 3

Справка

-------------------------------------------------------------------------

 N |       Адрес      |   Год   |  Износ |    Год    |    Год   | Приме-

п/п|                  |постройки|    %   |последнего |последнего| чание

   |                  |         |        |капитально-| текущего |

   |                  |         |        |го ремонта | ремонта  |

---+------------------+---------+--------+-----------+----------+--------

   |                  |         |        |           |          |

---+------------------+---------+--------+-----------+----------+--------

   |                  |         |        |           |          |

-------------------------------------------------------------------------

Организация:

(РЭУ, администрация):

                     _____________  __________  _____________  __________

                      (Должность)     (дата)      (подпись)      (ФИО)