Приложение 3 к Положению. Ведомость для оформления справок о величине накопленной эффективной дозы облучения граждан, проживавших в населенном пункте, зараженном радиацией вследствие аварии на ПО "Маяк"

Приложение 3

к Положению

                                                               УТВЕРЖДАЮ:

                                    _____________________________________

                              подпись зам. начальника Главного управления

                              социальной защиты и пенсионного обеспечения

                              населения области

                                           "____" _______________ 200__г.

                                                                     М.П.

Ведомость
для оформления справок о величине накопленной эффективной дозы
облучения граждан, проживавших в населенном пункте
_______________________________

--------------------------------------------------------------------------------------

 N |Фамилия, имя,|   Год  | период   |основание выдачи |  адрес   | величина  | номер

п/п|  отчество   |рождения| и место  |справки (перечень|проживания|накопленной|справки

   | гражданина  |        |проживания| подтверждающих  |гражданина|эффективной|

   |             |        |          |   документов)   |          |   дозы    |

   |             |        |          |                 |          | облучения |

   |             |        |          |                 |          |   (сЗв)   |

   |             |        |          |                 |          |           |

---+-------------+--------+----------+-----------------+----------+-----------+-------

 1 |       2     |    3   |    4     |        5        |     6    |     7     |    8

---+-------------+--------+----------+-----------------+----------+-----------+-------

   |             |        |          |                 |          |           |

--------------------------------------------------------------------------------------

Подпись должностного лица

   Зам.главного Государственного санитарного

   врача по Челябинской области                __________________________

                                               подпись, инициалы, фамилия

                                                "___" ____________ 200_г.

                                                                     М.П.