Приложение 1 к Положению. Cправка об участии в работах по ликвидации последствий аварии в 1957 г. на ПО "Маяк"

Приложение 1

к Положению

Администрация Челябинской области

Справка
Серия Ч N00000

Выдана гражданину(ке)____________________________________________________

                               фамилия имя отчество год рождения

проживающему(ей)_________________________________________________________

                                    адрес прописки

в том, что он(она)

принимал(а) непосредственное участие в работах:

по  ликвидации  последствий  аварии  в  1957  году  на   производственном

объединении "Маяк"

в________________________________________________________________________

            наименование населенного пункта, района, области

_________________________________________________________________________

в период с _____________ 19___г по ______________19__г

по реабилитации радиоактивно загрязненных территорий вдоль реки Теча

в________________________________________________________________________

            наименование населенного пункта, района, области

_________________________________________________________________________

в период с _____________ 19___г по ______________19__г

проживал(а)______________________________________________________________

                 наименование населенного пункта, района, области

_________________________________________________________________________

в период с _______________ 19___г по _____________19__г,

подвергшемся радиоактивному загрязнению вследствие аварии в 1957 году  на

производственном объединении "Маяк", сбросов радиоактивных отходов в реку

Теча  и  был(а)  эвакуирован(а),  переселен(а),  добровольно    выехал(а)

___________________19__г (ненужное зачеркнуть);

проживает, добровольно выехал(а)

(ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

            наименование населенного пункта, района, области

_________________________________________________________________________

      где среднегодовая эффективная доза облучения составляет 1 мЗв;

проживал(а) в____________________________________________________________

                    наименование населенного пункта, района, области

_________________________________________________________________________

в период с_______________19___г по______________19__г,

подвергшемся радиоактивному загрязнению вследствие сбросов  радиоактивных

отходов в реку Теча, и получил(а) накопленную эффективную дозу  облучения

свыше 7 с3в(бэр), но не более 35 сЗв (бэр); свыше 35 сЗв (бэр)  (ненужное

зачеркнуть).

Данные сведения внесены на основании

_________________________________________________________________________

        указать наименования документов, их номера и дату выдачи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              наименование организаций, выдавших документы

Зам. Губернатора                            _____________________________

                                            подпись, инициалы, фамилия

                                                  должностного лица

"____" __________ 200_Г

дата оформления Справки                                              М.П.