Приложение 3 к Положению. Сведения о кандидате в члены комиссии референдума

Приложение 3

к Положению

Сведения о кандидате в члены территориальной избирательной комиссии (комиссии референдума) города Челябинска

1. Фамилия ______________________________________________________________

   Имя __________________________________________________________________

   Отчество _____________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Адрес места жительства _______________________________________________

   ______________________________________________________________________

4. Паспорт _______________ выдан ________________________________________

5. Телефон: служебный________________домашний____________________________

6. Образование (учебное заведение, специальность) _______________________

   ______________________________________________________________________

7. Основное место работы ИЛИ Службы (в случае отсутствия - род занятий)__

   ______________________________________________________________________

   Занимаемая должность _________________________________________________

8. Принадлежность к какой-либо партии, общественному объединению ________

   ______________________________________________________________________

9. Кем представлена кандидатура _________________________________________

   ______________________________________________________________________

10. Документы о подтверждении выдвижения ________________________________

   ______________________________________________________________________

11. Опыт  участия  в  организации  и  проведении  выборов, в том числе  в

    составе избирательной комиссии (где, когда, в каком качестве)

   _______________________________________

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

Подпись кандидата ________________      Дата заполнения _________________