Приложение 1 к Положению. Заявление на присвоение звания "Ветеран труда"

Приложение 1

к Положению

                                    Губернатору Челябинской области

                                    от___________________________________

                                  (Фамилия, Имя, Отчество, дата рождения)

                                    проживающего ________________________

                                    _____________________________________

                                         (адрес по месту регистрации)

                                    паспорт серии ____ N __________выдан

                                    "_" ______ г ________________________

                                                      (кем выдан)

                                    _____________________________________

                                    пенсионное удостоверение N___________

                                    _____________________________________

                                            (когда и кем выдано)

                                Заявление                                

     Прошу  рассмотреть вопрос о присвоении мне звания "Ветеран труда" на

основании _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование документов являющихся основанием для присвоения звания

                            "Ветеран труда")

     Мой трудовой стаж составляет _______

     К заявлению прилагаю:_______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Имею удостоверения о праве на льготы________________________________

                     (по др.статьям закона "О ветеранах" или др. законам)

_________________________________________________________________________

Члены семьи, совместно проживающие_______________________________________

                                            (количество человек)

"___"______________200_г.                     ___________________

                                                   (подпись)

Заявление от гр.____________ принято "___"______200_г ___________________

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., должность)

                                     ____________________________________

                                     (подпись лица, принявшего документы)

зарегистрировано в ______________________________________________________

                      (наименование организации, принимающей заявление)

____________________________________________________под N _______________

                      (город район)